ПРИКАЗ ФФОМС от 04.05.2008 N 97 "О ФОРМАХ ОТЧЕТНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО ЗАВЕРШЕНИЮ РАСЧЕТОВ ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫЕ В 2007 ГОДУ, И ПОРЯДКЕ ИХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ"



Приложение


Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 04.05.2008 N 97

Приложение N 1. ОТЧЕТ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В 2007 ГОДУ

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Настоящий Отчет удостоверяет факт предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования отчета о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2007 г.

Фактические количественные и стоимостные показатели отпуска лекарственных средств в 2007 г. отдельным категориям граждан составили:

Отчетный период Количество фактически отпущенных лекарственных средств (в упаковках, шт.) Сумма возмещения, предъявленная к оплате (тыс. руб.) Сумма, признанная к оплате по результатам экспертизы в ТФОМС (тыс. руб.)
1 2 3 4
Итого:
Исполнительный директор ТФОМС
(подпись) (ФИО)

"__" __________ 2008 г.

М.П.

Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 04.05.2008 N 97

Приложение N 2. ОТЧЕТ О ПОДПИСАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ АКТОВ СВЕРКИ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ С ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N п/п Наименование показателей N п/п граф (тыс. руб.)
1 Подлежат оплате счета, полученные от фармацевтических организаций (ФО) за ЛС, отпущенные в 2007 году при оказании государственной социальной помощи (ГСП) отдельным категориям граждан по обеспечению ЛС (согласно подписанным актам сверки взаиморасчетов с ФО по государственным контрактам на поставку и отпуск ЛС гражданам, имеющим право на получение ГСП), всего: 01
2 Остаток денежных средств после завершения расчетов за отпущенные ЛС в 2006 году 02
3 Поступило денежных средств на оказание ГСП отдельным категориям граждан по обеспечению ЛС в 2007 году, всего: 03 (гр. 04 + гр. 05)
в том числе:
3.1 от ФОМС 04
3.2 прочие поступления 05
4 Израсходовано ТФОМС на оказание ГСП отдельным категориям граждан по обеспечению ЛС, всего: 06 (гр. 07 + гр. 08)
в том числе:
4.1 на оплату счетов, полученных от ФО за фактически отпущенные ЛС отдельным категориям граждан в 2007 году 07
4.2 на осуществление ТФОМС контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми ЛС 08
5 Остаток денежных средств на счете ТФОМС по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению ЛС на дату представления отчета (подтверждается выпиской банка), всего: 09
в том числе:
5.1 субвенции 2008 года на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов 10
5.2 прочих поступлений 11
6 Недостаток финансовых средств для оплаты счетов, полученных от ФО за отпущенные ЛС отдельным категориям граждан в 2007 году, всего 12

Исполнительный директор ТФОМС
(подпись) (ФИО)
Главный бухгалтер ТФОМС
(подпись) (ФИО)

"__" __________ 2008 г.

М.П.

Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 04.05.2008 N 97

Приложение N 3. ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ОСТАТКЕ СРЕДСТВ, ОБРАЗОВАВШЕМСЯ НА 1 ЯНВАРЯ 2008 ГОДА В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕПОЛНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В 2007 ГОДУ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ НА ОКАЗАНИЕ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
по КФД xxx
Дата
по ОКПО
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака после запятой) по ОКЕИ 383

Наименование показателя Код строки Сумма
1 2 3
Остаток средств, образовавшийся в бюджете территориального фонда ОМС на 1 января 2008 года в результате неполного использования в 2007 году бюджетных ассигнований на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами 010

Исполнительный директор ТФОМС
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Главный бухгалтер ТФОМС
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" ___________ 200_ г.