ПРИКАЗ ФФОМС от 04.05.2008 N 97 "О ФОРМАХ ОТЧЕТНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО ЗАВЕРШЕНИЮ РАСЧЕТОВ ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫЕ В 2007 ГОДУ, И ПОРЯДКЕ ИХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ"

Приложение N 1. ОТЧЕТ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В 2007 ГОДУ

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Настоящий Отчет удостоверяет факт предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования отчета о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2007 г.

Фактические количественные и стоимостные показатели отпуска лекарственных средств в 2007 г. отдельным категориям граждан составили:

Отчетный период	Количество фактически отпущенных лекарственных средств (в упаковках, шт.)	Сумма возмещения, предъявленная к оплате (тыс. руб.)	Сумма, признанная к оплате по результатам экспертизы в ТФОМС (тыс. руб.)
1	2	3	4

Итого:

Исполнительный директор ТФОМС


(подпись)		(ФИО)

"__" __________ 2008 г.

М.П.

Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 04.05.2008 N 97