| | | | | | | | |
| | | | Форма ДТС-4 | Лист N _________ | |
| | | | | | | | |
| | | | | | Методы 2, 3, 5, 6 | |
| | | | | | | | |
| | ДЛЯ ОТМЕТОК ТАМОЖЕННОГО ОРГАНА | Товар N | Товар N | Товар N | |
| Код ТН ВЭД | Код ТН ВЭД | Код ТН ВЭД | |
| А. | Основа для расчета | 11 | Стоимость сделки с идентичными товарами в РУБЛЯХ (для методов 2, 3, 6) | | | | |
| 12 | Расчетная стоимость вывозимых товаров, определяемая путем сложения в РУБЛЯХ (для методов 5, 6): | | | | |
| | (а) суммы расходов, произведенных на изготовление или приобретение материалов, и расходов на производство, а также иные операции, связанные с производством вывозимых товаров | | | | |
| | (б) суммы прибыли и коммерческих и управленческих расходов | | | | |
| Б. | Корректировки стоимости сделки (+/-) <*> | 13 | (а) корректировка на количество (+/-) | | | | |
| | (б) корректировка на коммерческий уровень (+/-) | | | | |
| 14 | Итого графа 13 в рублях (+/-) | | | | |
| 15 | Стоимость сделки с учетом корректировок (11 +/- 14) в рублях | | | | |
| | | 16 | Количество | | | | |
| | (а) идентичных/однородных товаров | | | | |
| | (б) декларируемых товаров | | | | |
| 17 ЗАЯВЛЕННАЯ ТАМОЖЕННАЯ СТОИМОСТЬ (15/16а, 16б или 12) | | | | |
| (а) в РУБЛЯХ | | | | |
| (б) в ДОЛЛАРАХ США (курс пересчета ___________) | | | | |
| Дополнительные данные | Подпись, печать | |
| | | | |
| | |