ПРИКАЗ ФСКН РФ от 12.05.2008 N 162 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

Приложение 5. АКТ О НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Образец\r\n \r\n                              Акт\r\n            о наличии медицинских противопоказаний\r\n \r\n"__" _________ 200_ г.\r\n \r\nВрачебная комиссия санаторно-курортного учреждения _______________\r\n                                                   (наименование \r\n                                                     санатория)\r\nФамилия, имя, отчество больного __________________________________\r\nЗвание (отношение к сотруднику) __________________________________\r\nВозраст ________________ Дата поступления в санаторий ____________\r\nПутевка N _____________ срок с "__" ____________ 200_ г.\r\nПутевка выдана ___________________________________________________\r\n                   (наименование санаторно-курортной комиссии)\r\nМедицинское заключение (в санаторно-курортной карте) сделано\r\n__________________________________________________________________\r\n   (наименование медицинского учреждения, сделавшего заключение)\r\nДиагноз при направлении:\r\nа) основной ______________________________________________________\r\nб) сопутствующий _________________________________________________\r\nДиагноз, установленный в санатории:\r\nа) основной ______________________________________________________\r\nб) сопутствующий _________________________________________________\r\n \r\n                     Постановление врачебной комиссии\r\n                     санаторно-курортного учреждения\r\n \r\nВ связи с наличием _______________________________________________\r\n                     (обоснование установленных противопоказаний)\r\n_________________________________________________ противопоказаний\r\nдля лечения и отдыха в санаторно-курортных учреждениях Федеральной\r\nслужбы  Российской  Федерации  по  контролю за оборотом наркотиков\r\nсчитать направление больного _____________________________________\r\nпротивопоказанным  (непоказанным) для санаторно-курортного лечения\r\n(нужное подчеркнуть).\r\nБольной оставлен в санатории, госпитализирован в ________________,\r\nвозвращен  по  месту  жительства  с сопровождающим, самостоятельно\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n \r\n    М.П.    Председатель врачебной комиссии\r\n            санаторно-курортного учреждения\r\n            _______________________________ /____________________/\r\n \r\n            Секретарь _____________________ /____________________/\r\n