"ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КЛИНИКА, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.1.1.2130-06" (утв. Роспотребнадзором 09.09.2006)

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫХ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Энтеровирусы обнаруживают у людей во всех районах земного шара. В тропических и субтропических странах они циркулируют постоянно. В странах с умеренным климатом энтеровирусы наиболее часто встречаются в конце лета и начале осени и могут быстро распространяться среди населения в виде скрытых или явных эпидемий. Из-за отсутствия иммунитета дети наиболее восприимчивы к инфекции энтеровирусами и служат основными их распространителями. Зараженность детей при низком санитарно-гигиеническом уровне жизни может доходить до 50%. Уровень естественного иммунитета с возрастом увеличивается. Чем хуже санитарные условия, тем в более раннем возрасте происходит инфицирование, и вырабатывается невосприимчивость. В некоторых районах свыше 90% детей оказываются иммунными к распространенным типам энтеровирусов уже в возрасте 5 лет. С возрастанием уровня личной и коммунальной гигиены циркуляция энтеровирусов сокращается, и увеличивается число лиц, доживающих до взрослого возраста без инфицирования и без иммунитета.

4.1. Пути передачи

Источником инфекции является больной человек или инфицированный бессимптомный носитель вируса. Вирус выделяется из носоглотки и кишечного тракта. Механизм передачи - фекально-оральный, аспирационный (аэрозольный). Пути передачи - водный, контактно-бытовой, пищевой, воздушно-капельный. Относительная роль каждого из путей передачи остается неясной и может варьироваться в зависимости от сроков после начала болезни (или инфицирования), характеристик вируса и условий окружения. Факторы передачи инфекции - контаминированная энторовирусами вода, овощи, руки, игрушки и другие объекты внешней среды.

Энтеровирусы регулярно выделяют из сточных вод, и по видовому составу и количественному содержанию можно судить об их циркуляции на соответствующих территориях. Поверхностные воды часто контаминированы энтеровирусами (озера, бассейны), их изредка обнаруживали даже в хлорированной водопроводной воде. Доказано, что некоторые вспышки серозного менингита в сибирских городах были связаны с потреблением контаминированной воды. Использование сточных вод для полива сельскохозяйственных угодий, приводящее к сохранению вируса на овощах, не является важным путем передачи вируса.

4.2. Инкубационный период и период заразительности

Инкубационный период широко варьируется, составляя от 2 до 35 дней, в среднем - до 1 недели. Высокая заразительность энтеровирусов убедительно доказана. Заболеваемость детей составляет обычно 10 - 20%, достигая среди детей самых младших возрастов 50%. Часто наблюдается внутрисемейное распространение инфекции. Эпидемиологические данные указывают, что заразительность инфицированных лиц выше в ранние периоды инфекции, когда возбудитель присутствует в экскретах организма в наибольших концентрациях. Вирус обнаруживают в крови, моче, носоглотке и фекалиях за несколько дней до появления клинических симптомов. Через 2 недели большинство энтеровирусов еще выделяется с фекалиями, но уже не обнаруживается в крови или носоглоточном отделяемом.

4.3. Некоторые характеристики эпидемиологии энтеровирусных инфекций

Такие факторы, как возраст, пол и социально-экономический статус играют существенную роль в эпидемиологии энтеровирусных инфекций.

Большое число неполиомиелитных энтеровирусов, легкость и широта их распространения, зависящие от предыдущих инфекций и связанного с ними иммунитета, объясняют тот факт, что первичные инфекции имеют место преимущественно в детском возрасте. При первичных инфекциях количество выделяемого вируса и длительность его выделения являются наибольшими, поэтому дети представляют собой наиболее важный источник инфекции, особенно в семьях. Вероятность вторичного инфицирования и тяжесть клинических проявлений существенно варьируются для различных энтеровирусов. До 90% и более членов семьи были заражены вирусами острого геморрагического конъюнктивита (энтеровирус типа 70 и Коксаки A24), в то время как другие вирусы - Коксаки и ЕСНО - инфицировали только около 50 - 75% восприимчивых членов семьи, преимущественно детей в возрасте 5 - 9 лет.

Большинство энтеровирусных инфекций протекает более тяжело у взрослых лиц, в то же время некоторые энтеровирусы (например, ЕСНО 11) вызывают в редких случаях у новорожденных исключительно тяжелое заболевание и быстро приводят к летальному исходу ("вирусный сепсис").

Особую важность имеет распространение энтеровирусных инфекций в организованных детских коллективах (детских садах, школах), когда в группах детей до 50% детей могут оказаться зараженными. Хорошо документированные многочисленные случаи внутрибольничных энтеровирусных инфекций объясняются как недостаточно продуманным устройством больниц (их планировкой, системами сантехники), так и в еще большей мере недостаточной обученностью и дисциплиной персонала по соблюдению мер профилактики внутрибольничных инфекций. Примерами являются вспышки острого энтеровирусного увеита в больницах Красноярска, Омска и Иркутска в 1980 - 1989 гг. с десятками и сотнями заболевших детей, потерявших зрение.

Почти все энтеровирусы могут вызывать как спорадические случаи заболевания, так и быть причиной крупных вспышек или даже пандемий. Энтеровирус 70-го типа вызвал пандемию геморрагического конъюнктивита, которая охватила десятки миллионов человек с большим количеством неврологических осложнений.

Принципиально важной для понимания эпидемиологии энтеровирусных инфекций является их высокая изменчивость: быстро сменяются серотипы энтеровирусов, изменяется географическая локализация вспышек, клиническая картина заболевания. Важно то, что один и тот же серотип вируса может вызывать совершенно различные по клинике заболевания (даже в одной семье в одно время), и что различные серотипы энтеровирусов могут давать заболевания со сходной клинической картиной (например, полиомиелит может быть вызван вирусами полиомиелита, Коксаки A7 или энтеровирусом типа 71).

Характерно, что в одном месте одновременно циркулируют только несколько серотипов энтеровирусов.

Серологическое обследование населения показало, что значительная его часть имеет нейтрализующие антитела к определенным типам энтеровирусов, что говорит о контакте с инфекцией в прошлом. Наличие IgM антител к энтеровирусам у 4 - 6% населения указывает на то, что эта часть популяции перенесла свежую (в течение 1 - 2 месяцев) энтеровирусную инфекцию. Было установлено также, что инфекция одним типом энтеровируса бустирует титры IgM и нейтрализующих антител к другим серотипам энтеровирусов. Наличие и уровень антител к определенному серотипу варьируется в зависимости от времени, места, возраста. Поэтому интерпретация результатов серологических обследований должна быть весьма осторожной.

4.4. Молекулярная эпидемиология

Нуклеотидная последовательность генома является непревзойденным "маркером" любого вируса и дает возможность проследить его "судьбу" (пути передачи на уровне конкретных пациентов, передачу между географическими областями и т.д.). При высокой степени сходства нуклеотидных последовательностей генома нескольких изолятов из одной эпидемии можно с уверенностью утверждать, что эпидемия была вызвана одним генотипом вируса и, скорее всего, имела общий источник. При изучении молекулярной эпидемиологии энтеровирусов наиболее часто определяют полную или частичную последовательность нуклеотидов в области генома VP1, поскольку результаты изучения последовательностей в этой относительно стабильной области генома совпадают с результатами серотипирования и дают ценную информацию о характеристиках штамма.

4.5. Основные направления эпидемиологического надзора за энтеровирусными инфекциями

Эпидемиологический надзор осуществляется органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Целью эпидемиологического надзора является оценка эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев заболеваний, вызываемых энтеровирусами. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом и включает:

- слежение за заболеваемостью энтеровирусными инфекциями;

- слежение за циркуляцией энтеровирусов среди населения и в объектах окружающей среды (вода, продукты питания);

- изучение клинических проявлений инфекций (учет различных форм и тяжести течения заболеваний, частоты возникновения и характера осложнений, лабораторное подтверждение диагноза);

- оценка эффективности проводимых мероприятий и принятие административных решений;

- прогнозирование развития эпидемиологической ситуации.

Эпидемиологический анализ заболеваемости энтеровирусными инфекциями является составной частью проведения общего эпидемиологического надзора за заболеваемостью. Особое внимание уделяется анализу причин летальных исходов. Значение имеет анализ данных догоспитального периода, сроки обращения от начала заболевания, сроки госпитализации от момента обращения, первоначальный диагноз, а также анализ лабораторного вирусологического обследования, сроки забора и доставки материала в лабораторию. Эпидемиологический анализ проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также по городам и сельской местности.

4.5.1. Учет, регистрация и отчетность о заболеваемости энтеровирусными инфекциями

Диагноз энтеровирусной инфекции устанавливается только на основании лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител).

Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, образовательных, оздоровительных, а также учреждений социального обеспечения, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, при оказании всех видов медицинской помощи обязаны выявлять больных энтеровирусной инфекцией, а также лиц, подозрительных на эту инфекцию.

Выявление больных осуществляется при медицинском осмотре лиц, обращении за медицинской помощью, оказании медицинской помощи на дому, в детских дошкольных, образовательных, оздоровительных, социального обеспечения и других учреждениях.

На каждый случай энтеровирусной инфекции или подозрения на это заболевание лечебно-профилактическое учреждение немедленно представляет в филиал "Центра гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации экстренное извещение по форме N 058/у (по телефону, электронной почте). Ответственность за полноту и своевременность представления экстренного извещения в филиал "Центра гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации несет руководитель лечебно-профилактического учреждения.

Каждый случай энтеровирусного заболевания (или подозрения на это заболевание) подлежит регистрации и учету по месту его выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний (форма N 060/у). Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано отослать новое извещение.

Для персонального учета больных и лиц с подозрением на это заболевание, а также для контроля полноты и сроков представления информации в учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний как в учреждениях здравоохранения, так и в учреждениях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляется карта эпидемиологического расследования случая инфекционного заболевания в установленной форме.

При возникновении групповых заболеваний (10 и более случаев) в детских дошкольных, подростковых и лечебно-профилактических учреждениях направляется внеочередное донесение в "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации и управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации.

При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы инфекционной этиологии больные должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения. В большинстве спорадических случаев заболевания диагноз энтеровирусной инфекции устанавливается поздно, после получения результатов вирусологического исследования, в конце пребывания больного в стационаре или после его выписки.

4.5.2. Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий

4.5.2.1. Организация профилактических мероприятий

Методы специфической профилактики неполномиелитных энтеровирусных инфекций не разработаны как из-за особенностей их эпидемиологии, так и из-за большого числа серотипов. В 70-е годы в нашей стране была разработана инактивированная вакцина против инфекции энтеровирусом типа 71. Она была успешно применена для массовой вакцинации детей в Болгарии после случившейся в этой стране в 1975 году большой эпидемии полиомиелитоподобного заболевания, вызванной энтеровирусом типа 71. Не разработаны также методы неспецифической профилактики неполиомиелитных энтеровирусных инфекций. Массовая вакцинация всего детского населения живой вакциной против полиомиелита купировала вспышки серозного менингита и энтеровирусного увеита в нескольких сибирских городах в разные годы, по-видимому, в результате интерференционного прессинга аттенуированных вирусов полиомиелита.

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение распространения возбудителя, проводятся органами и учреждениями госсанэпидслужбы, здравоохранения, а также гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Комплексные планы противоэпидемических мероприятий разрабатываются управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и заинтересованными организациями.

Профилактические мероприятия направлены на предотвращение загрязнения возбудителем объектов окружающей среды, санитарное благоустройство источников водоснабжения, соблюдение правил удаления и обезвреживания нечистот, обеспечения населения безопасными продуктами питания и доброкачественной питьевой водой.

4.5.2.2. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий

Противоэпидемические мероприятия в очаге энтеровирусной инфекции направлены на его локализацию с целью максимального недопущения возможного распространения инфекции, выявление источника возбудителя инфекции, в частности пищевых продуктов или питьевой воды, которые могли бы являться факторами передачи энтеровирусов, а также на определение круга лиц, подвергшихся риску заражения.

При возникновении заболеваний, имеющих клиническую картину, характерную для энтеровирусной инфекции, необходимо провести следующие мероприятия:

1. Обязательная и как можно более ранняя изоляция заболевших. Особое внимание должно быть обращено на изоляцию больных с легкими формами болезни, являющихся основным источником распространения инфекции по причине ошибочной трактовки заболевания, проходящего часто под диагнозами "грипп", "острый гастрит" и другие. Ранняя изоляция особенно важна в детских организованных коллективах. С целью ранней диагностики и своевременной изоляции заболевших необходимо проводить медицинское наблюдение за контактировавшими детьми с ежедневным осмотром кожи, слизистой зева, с измерением температуры тела.

2. Изоляция больных с легкими формами болезни без ясных признаков поражения нервной системы (энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина) проводится сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть возвращен в коллектив без дополнительных сроков карантинизации.

3. При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы энтеровирусной этиологии больные должны быть госпитализированы в стационар с целью уточнения диагноза, проведения рационального лечения и режима, предупреждающего дальнейшие нарушения функций центральной нервной системы. Выписку из стационара больных после перенесенного серозного менингита или других форм поражения нервной системы целесообразно проводить не ранее истечения двух недель от начала болезни (учитывая сроки нормализации клинических проявлений заболевания, нормализации спинно-мозговой жидкости) с последующим щадящим режимом на такой же срок.

4. При появлении первых случаев заболевания карантин в детских коллективах накладывается сроком на 10 дней. При массовом распространении заболеваний среди населения города, района и так далее рекомендуется перевод детских дошкольных учреждений на круглосуточную работу. Обнаружение энтеровирусов у контактировавших здоровых лиц не требует специальных мер лечения и профилактики этой инфекции.

5. В случаях массового распространения заболевания следует запретить проведение массовых мероприятий.

6. Организовать подворные обходы с целью выявления лиц больных, подозрительных на заболевание и изоляцию их.

7. Проводить вирусологическое и серологическое (парные сыворотки) обследования больных.

8. Проводить вирусологическое и серологическое (по показаниям) обследования контактных лиц в очагах.

9. Дезинфекционные мероприятия в очагах проводить так же, как при инфекционных заболеваниях с фекально-оральным механизмом передачи вирусной этиологии.

10. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении клиники, этиологии и эпидемиологии заболеваний, вызванных вирусами Коксаки и ЕСНО, до настоящего времени не разработаны методы специфической и неспецифической профилактики этих инфекций.

Одним из перспективных методов борьбы с энтеровирусными инфекциями является антагонистическое действие на болезнетворный энтеровирус аттенуированных штаммов Сэбина (живой полиомиелитной вакциной). Этот способ был успешно использован для купирования вспышек серозного менингита в Республике Калмыкия, Свердловской и Иркутской областях, вспышек полиоподобного заболевания, вызванного EV71, в Болгарии и вспышек острого энтеровирусного увеита в ряде городов Сибирского федерального округа.

Принцип действия ОПВ при купировании эпидемии серозного менингита основан на быстром (2 - 3 дня) заселении кишечника в 80 - 90% детей от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснение из циркуляции энтеровирусов - возбудителей серозного менингита. Вакцинацию (1-кратно) надо проводить на подъеме заболеваемости, не дожидаясь, когда число заболевших достигнет нескольких сот человек.

4.6. Гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики энтеровирусных инфекций

4.6.1. Гигиеническое воспитание и обучение населения осуществляют в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях, при профессиональной и гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортированием и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунально-бытовым обслуживанием населения, а также при проведении профилактических медицинских осмотров.

4.6.2. Координацию и руководство гигиеническим воспитанием и обучением населения мерам личной и общественной профилактики энтеровирусных заболеваний осуществляют органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Эта работа должна проводиться в тесном контакте с заинтересованными учреждениями и организациями.

4.6.3. В целях гигиенического воспитания и обучения населения используют каналы массовой информации (местная печать, радио, телевидение и т.д.), а также сотрудничают с общественными и культурно-просветительными организациями.