ПРИКАЗ Росздравнадзора от 22.10.2007 N 3310-Пр/07 (ред. от 30.06.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ УКАЗАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)"

Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер: ______________________________ от _________\r\n                         (заполняется лицензирующим\r\n                                  органом)\r\n \r\n                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО\r\n                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И\r\n                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n 

О предоставлении  лицензии  на  осуществление деятельности
по   техническому обслуживанию медицинской   техники   (за
исключением   случая,   если    указанная     деятельность

осуществляется для обеспечения  собственных нужд юридического лица\r\nили индивидуального предпринимателя)\r\n 

Об    оформлении приложения   к  лицензии на осуществление
деятельности   по    техническому обслуживанию медицинской
техники    (за   исключением     случая,    если указанная

деятельность   осуществляется  для  обеспечения  собственных  нужд\r\nюридического лица или индивидуального предпринимателя) N ________,\r\nпредоставленной __________________________________________________\r\n                       (наименование лицензирующего органа)\r\nна срок действия с ___________ по __________\r\n 

1. 

Организационно-правовая форма и 
полное наименование юридического 
лица/Фамилия, имя, отчество (в 
случае, если имеется), данные 
документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя 

2. 

Сокращенное наименование <*> 
(если имеется) 

3. 

Фирменное наименование <*> 

4. 

Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального 
предпринимателя 
(с указанием почтового индекса) 

5. 

Почтовый адрес 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса) 

6. 

Адреса мест осуществления 
деятельности 
(с указанием почтового индекса) 

1.
2.

7. 

Основной государственный 
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации (для 
индивидуального предпринимателя), 
Государственный регистрационный 
номер (для юридического лица) 

8. 

Данные документа, подтверждающего 
факт внесения сведений о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр юридических 
лиц или индивидуальном 
предпринимателе в Единый 
государственный реестр 
индивидуальных предпринимателей 

Выдан                  
_______________________
         орган,        
    выдавший документ  
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___ N ____

9. 

Идентификационный номер 
налогоплательщика 

10.

Наименование, код подразделения, 
адрес налоговой инспекции 
(с указанием почтового индекса) 

Код подразделения      
_______________________
Адрес налоговой        
инспекции              
_______________________
_______________________

11.

Данные документа о постановке 
соискателя лицензии (лицензиата) на
учет в налоговом органе 

Выдан _________________
_______________________
         орган,        
    выдавший документ  
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___ N ____

12.

Контактный телефон, факс соискателя
лицензии/лицензиата 

13.

Адрес электронной почты 
(если имеется) 

 \r\n
\r\n    <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя\r\n         юридического лица или индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n                           (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит  предоставить лицензию на осуществление   деятельности   по\r\nтехническому  обслуживанию  медицинской  техники  (за  исключением\r\nслучая,    если    указанная   деятельность   осуществляется   для\r\nобеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального\r\nпредпринимателя)/оформить  приложение  к лицензии на осуществление\r\nдеятельности  по техническому обслуживанию медицинской техники (за\r\nисключением  случая,  если  указанная деятельность  осуществляется\r\nдля   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или\r\nиндивидуального предпринимателя) (нужное подчеркнуть).\r\n    Достоверность представленных документов подтверждаю.\r\n \r\nРуководитель организации-заявителя _______________________________\r\n                                            ФИО, подпись\r\n \r\n"__" _________ 200_ г.                          М.П.\r\n \r\n                         Опись документов\r\n \r\nНастоящим удостоверяется, что _____________________, представитель\r\n                                       ФИО\r\nсоискателя лицензии (лицензиата) _________________________________\r\n                                 наименование соискателя лицензии\r\n                                           (лицензиата)\r\nпредставил, а лицензирующий орган ________________________________\r\n                                    наименование лицензирующего\r\n                                               органа\r\nпринял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.\r\nза N __________________ нижеследующие документы для предоставления\r\nлицензии    (приложения   к   лицензии,     переоформления)     на\r\nосуществление    деятельности    по    техническому   обслуживанию\r\nмедицинской   техники   (за  исключением  случая,  если  указанная\r\nдеятельность   осуществляется  для  обеспечения  собственных  нужд\r\nюридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n 

 N
п/п

      Наименование документа

Кол-во
листов 

Дополнительно
представлено 

1. 

Заявление о предоставлении лицензии 
(приложения к лицензии) 

2. 

<*> Копии учредительных документов 

3. 

Документ, подтверждающий уплату 
государственной пошлины за 
рассмотрение лицензирующим органом 
заявления о предоставлении лицензии 
(переоформление документа, 
подтверждающего наличие лицензии) 

4. 

<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой 
деятельности 

5. 

<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования оборудования 
для осуществления лицензируемой 
деятельности 

6. 

<*> Копии документов, 
свидетельствующих о поверке и (или) 
калибровке средств измерений 

7. 

<*> Копии документов о высшем или 
среднем профессиональном 
(техническом) образовании, о стаже 
работы по соответствующей 
специальности не менее 3 лет и 
повышении квалификации специалистов,
ответственных за техническое 
обслуживание медицинской техники в 
соответствии с видами обслуживаемой 
техники не реже одного раза в 5 лет 

8. 

Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование 

 \r\n
\r\n    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий\r\nне засвидетельствована в нотариальном порядке.\r\n \r\nДокументы сдал: _____________   Документы принял: ________________\r\n_____________________________   __________________________________\r\n   ФИО, должность, подпись           ФИО, должность, подпись\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3310-Пр/07