ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"
Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер: _________________________ от ____________\r\n (заполняется\r\n лицензирующим органом)\r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО\r\n РАЗВИТИЯ\r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n \r\n (для юридического лица\r\n или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n О переоформлении документа, подтверждающего наличие\r\n лицензии на деятельность по изготовлению\r\n протезно-ортопедических изделий\r\n по заказам граждан\r\n \r\nрегистрационный N __________, выданного___________________________\r\n (наименование\r\n лицензирующего органа)\r\n на срок с ___________ по _____________\r\n \r\nв связи с:\r\n_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме\r\nпреобразования\r\n_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени\r\nиндивидуального предпринимателя\r\n_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или\r\nместа жительства индивидуального предпринимателя\r\n_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого\r\nвида деятельности юридическим лицом или индивидуальным\r\nпредпринимателем\r\n_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния\r\n \r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n
| Сведения о заявителе | Сведения
о лицензиате | Сведения
о правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если
имеется), данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
| | |
2. | Сокращенное наименование <*>
(если имеется)
| | |
3. | Фирменное наименование <*> | | |
4. | Место нахождения юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
| | |
5. | Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
почтового индекса)
(с указанием оснований
изменения адресов мест
| 1. Адрес:
_________________
2. Адрес:
_________________
| 1. Адрес: _______
2. Адрес: _______
Основание
изменения:
_________________
|
| осуществления деятельности).
Перечень протезно-
ортопедических изделий,
производство которых
осуществляется, с указанием
обозначений нормативных
документов.
| N
п/п | Наименование
изделия | Обозначение
нормативного
документа |
1.
2. | | |
6. | Почтовый адрес лицензиата/
соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
| | |
7. | Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя),
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
| | |
8. | Данные документа,
подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия ____
N _______________
| Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия ____
N _______________
|
9. | Идентификационный номер
налогоплательщика
| | |
10. | Наименование, код
подразделения, адрес налоговой
инспекции
(с указанием почтового индекса)
| Код подразделения
_________________
Адрес налоговой
инспекции
_________________
_________________
| Код подразделения
_________________
Адрес налоговой
инспекции
_________________
_________________
|
11. | Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе
| Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия ____
N _______________
| Выдан ___________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия ____
N _______________
|
12. | Данные документа,
подтверждающего факт внесения
изменений в сведения о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _________ N __________ |
13. | Контактный телефон, факс
лицензиата
| |
14. | Адрес электронной почты
(если имеется)
| |
\r\n
\r\n <*> Нужное указать.\r\n \r\nв лице __________________________________________________________,\r\n ФИО, должность руководителя юридического лица\r\n или индивидуального предпринимателя\r\nдействующего на основании ___________________, просит переоформить\r\n (документ,\r\n подтверждающий\r\n полномочия)\r\nдокумент, подтверждающий наличие лицензии на осуществление\r\nдеятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по\r\nзаказам граждан.\r\n \r\n Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о\r\nпринятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере\r\n100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,\r\nподтверждающего наличие лицензии, прилагаю.\r\n \r\n Достоверность представленных сведений подтверждаю.\r\n \r\n"__" ___________ 200_ г. Руководитель\r\n организации-заявителя ______________\r\n ФИО,\r\n должность,\r\n подпись\r\n М.П.\r\n \r\n \r\n
Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07