| I. СВЕДЕНИЯ О СУДНЕ |
| 1. Название судна | Бортовой номер | Номер ИМО |
| 2. Тип судна | Порт регистрации | Год постройки |
| 3. Район ГМССБ Позывной |
| 4. Главные размеры: Длина м Ширина м Осадка Валовая наибольшая м вместимость |
| 5. Количество балласта на борту | а) чистого | б) грязного |
| 6. Судовые запасы: топливо - тонн, масло - тонн, питьевая вода - тонн |
| 7. Судовладелец (фрахтователь) | Номер ИМО |
| 8. Агент (наименование, контактный телефон) |
| 9. Капитан судна (ФИО) |
| 10. Количество членов экипажа/пассажиров / Количество больных/с подозрением на инфекционное заболевание/ |
| 11. Местоположение судна на момент подачи заявки (порт, страна, широта, долгота) |
| 12. Маршрут следования судна за 21 день до прихода в порт | Последний порт захода |
| 13. Ожидаемая дата и время захода/выхода/судна |
| 14. Цель захода (выхода) судна: (выгрузка (погрузка) груза, оформление экспорта, отстой, ремонт, транзит и т.п., район промысла, порт назначения) |
| 15. Режим оформления судна: (каботаж, без захода в инпорты, с заходом в инпорты) |
| 16. Дата и номер аттестации судна ветеринарной службой |
| 17. Номер и дата выдачи судового санитарного свидетельства |
| 18. Номер и дата выдачи свидетельства о прохождении судном санитарного контроля/освобождения судна от санитарного контроля |
| 19. Номер и дата выдачи разрешения на неоднократное пересечение государственной границы Российской Федерации (при наличии) |
| 20. Обеспечение судна навигационными пособиями и информацией на предстоящий переход (номер последнего ИМ ГУНиО, ГС флота, имеющихся на борту) |
| II. СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ |
| 21. Отправитель/получатель груза: |
| порт (страна) выгрузки, наименование: | количество упаковка (тонн): |
| 22. Классификация груза: (наименование, количество, упаковка, район промысла) |
| III. Судовые документы: Дата выдачи окончания |
| Свидетельство о праве собственности |
| Свидетельство о праве плавания под Государственным флагом РФ |
| Классификационное свидетельство |
| Свидетельство о годности к плаванию |
| Свидетельство о безопасности судна по оборудованию и снабжению |
| Лицензия судовой станции |