| N п.п. | Статьи расходов | Единица измерения | Закончившийся год | Базовый период | Период регулирования |
| план (утв. органами регулирования) | факт | план (утв. органами регулирования) | факт |
| 1. | Спецпитание | тыс. руб. | | | | | |
| 2. | Спецобувь, спецодежда | тыс. руб. | | | | | |
| 3. | Средства индивидуальной защиты | тыс. руб. | | | | | |
| 4. | Медицинские осмотры работников | тыс. руб. | | | | | |
| | в том числе: | | | | | | |
| 4.1. | предмет <______> договор N ____ от ________ | тыс. руб. | | | | | |
| 4.2. | предмет <______> договор N ____ от ______ | тыс. руб. | | | | | |
| ... | ... | | | | | | |
| | | | | | | | |
| 5. | Специальная литература и т.п. | тыс. руб. | | | | | |
| 6. | Расходы на <___> | тыс. руб. | | | | | |
| 7. | Расходы на <___> | тыс. руб. | | | | | |
| ... | ... | | | | | | |
| | Всего расходов | тыс. руб. | | | | | |