| СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ЗА 2002 ГОД | N | | В ИМНС | | | | | |
| | | | |
| 1. Данные о налоговом агенте (источнике дохода) |
| 1.1. | ИНН / КПП (для физических лиц только ИНН) | | / | |
| 1.2. | Контактный телефон | |
| 1.3. | Наименование организации / Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | | / | |
| | | | |
| 2. Данные о физическом лице - получателе дохода | 2.1. | ИНН | | 2.2. | Статус | | (1 - резидент, 2 - нерезидент) |
| 2.3. | Фамилия, Имя, Отчество | |
| 2.4. | Код <*> вида документа, удостоверяющего личность | | 2.5. | Серия, номер документа | |
| 2.6. | Дата рождения (число, месяц, год) | __ __ ____ | | | 2.7. | Гражданство (код <*> страны) | |
| 2.8. | Адрес постоянного места жительства: | Код страны | | Почтовый индекс | | Код <*> региона | |
| Район | | Город | | | |
| Населенный пункт | | Улица | | Дом | | Корпус | | Квартира | |
| | | | | |
| 3. Доходы, облагаемые налогом по ставке 13% (30%) | | 3.1. Доходы по видам | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Код <*> дохода | Сумма дохода | Код <*> вычета | Сумма вычета | Код <*> дохода | Сумма дохода | Код <*> вычета | Сумма вычета |
| | | _________.__ | | _________.__ | | _________.__ | | _________.__ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3.2. Доходы по месяцам | | | | | | | | | | |
| Январь | ________.__ | Февраль | ________.__ | Март | ________.__ |
| Апрель | ________.__ | Май | ________.__ | Июнь | ________.__ |
| Июль | ________.__ | Август | ________.__ | Сентябрь | ________.__ |
| Октябрь | ________.__ | Ноябрь | ________.__ | Декабрь | ________.__ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3.3. Стандартные вычеты | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Код <*> | Сумма вычета | Код <*> | Сумма вычета | Код <*> | Сумма вычета | Код <*> | Сумма вычета |
| | | _________.__ | | _________.__ | | _________.__ | | _________.__ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3.4. | Общая сумма дохода | ___.__ | 3.5. Облагаемая сумма дохода | ___.__ |
| 3.6. | Сумма налога исчисленная | | 3.7. Сумма налога удержанная | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. | Дивиденды: | | 4.1. Общая сумма дохода | ___.__ |
| 4.2. | Сумма налога исчисленная | | 4.3. Сумма налога удержанная | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5. Доходы, облагаемые налогом по ставке 35% | | 5.1. Доходы по видам | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Код <*> дохода | Сумма дохода | Код <*> вычета | Сумма вычета | Код <*> дохода | Сумма дохода | Код <*> вычета | Сумма вычета |
| | | _________.__ | | _________.__ | | _________.__ | | _________.__ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5.2. | Общая сумма дохода | ___.__ | 5.3. Облагаемая сумма дохода | ___.__ |
| 5.4. | Сумма налога исчисленная | | 5.5. Сумма налога удержанная | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Общая сумма налога на доходы по итогам налогового периода |
| 6.1. | Общая сумма налога исчисленная | |
| 6.2. | Общая сумма налога удержанная | |
| 6.3. | Сумма возврата налогов по перерасчету с доходов прошлых лет | |
| 6.4. | Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет | | |
| 6.5. | Долг по налогу за налогоплательщиком | | | 6.6. Долг по налогу за налоговым агентом | |
| | | | 6.7. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган | |
| | | | |
| 7. Доходы от продажи имущества |
| | Код <*> | Сумма дохода | Код <*> | Сумма дохода | Код <*> | Сумма дохода | | | | | | |
| | | _________.__ | | _________.__ | | _________.__ | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Главный бухгалтер | | | | | | Дата составления | __.__.____ г. | | |
| | | (Подпись) | | (ФИО) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | М.П. | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | <*> Значения реквизитов выбираются из справочников. | |