ПРИКАЗ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Приложение N 4. Форма N 5 ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Форма N 5

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274

 \r\nЗапись акта о рождении\r\nN _______\r\nот "__" __________ ____ г.\r\n \r\n                          В отдел ЗАГСа __________________________\r\n                          ________________________________________\r\n                          от _____________________________________\r\n                                    фамилия, имя, отчество\r\n                          проживающего(ей) по адресу _____________\r\n                          ________________________________________\r\n                          документ, удостоверяющий личность ______\r\n                          серия _______ N ________________________\r\n                          выдан __________________________________\r\n                          "__" _____________ ____ г.\r\n \r\n                       ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ\r\n \r\n    Заявляю о том, что я _________________________________________\r\n                                  фамилия, имя, отчество\r\nмужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)\r\n"__" ____________ ____ г.\r\n__________________________________________________________________\r\n                          место рождения\r\n    Сообщаю следующие сведения о родителях.\r\n 

       отец 

       мать 

1. 

Фамилия, имя, отчество

2. 

Дата рождения 

"__" ____ ____ г.

"__" ____ ____ г.

3. 

Место рождения 

4. 

Гражданство 

5. 

Национальность 
(графа заполняется 
по желанию 
заявителя) 

6. 

Место жительства 

7. 

Основание 
для внесения 
сведений 
об отце ребенка 

свидетельство о заключении брака   
запись акта N ________________     
"__" ________________ ____ г.      
___________________________________
     наименование органа ЗАГСа     
                                   
свидетельство об установлении      
отцовства                          
запись акта N ________________     
"__" ________________ ____ г.      
___________________________________
     наименование органа ЗАГСа     
                                   
заявление матери от "__" ___ ___ г.
(в случае, если мать не состоит в  
браке и отцовство в отношении      
ребенка не установлено)            

 \r\nПрошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее\r\nгосударственная регистрация рождения не производилась.\r\n    Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.\r\n \r\n"__" ___________ ____ г.               ___________________________\r\n                                            подпись заявителя\r\n \r\n    В  запись  акта о рождении и в свидетельство о рождении просим\r\nвнести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n \r\n_____________________________      _______________________________\r\n        подпись отца                        подпись матери\r\n \r\n"__" ______________ ____ г.\r\n \r\n    Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 5
к Административному регламенту