ПРИКАЗ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Приложение N 14. Форма N 15 ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Форма N 15

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274

 \r\nЗаявление принято                          Запись акта о перемене\r\n"__" __________________ ____ г.            имени N _______________\r\nрегистрационный N ____________             от "__" ________ ___ г.\r\n______________________________\r\n  подпись должностного лица,\r\n     принявшего заявление\r\n \r\n                                В отдел ЗАГСа ____________________\r\n                                __________________________________\r\n                                от _______________________________\r\n                                    фамилия, имя, отчество лица, \r\n                                __________________________________\r\n                                     желающего переменить имя\r\n                                __________________________________\r\n                                   телефон (домашний, служебный)\r\n \r\n                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ\r\n \r\n    Прошу переменить мне:\r\nфамилию на _______________________________________________________\r\nсобственно имя на ________________________________________________\r\nотчество на ______________________________________________________\r\n    Сообщаю о себе следующие сведения.\r\n 

1. 

Фамилия, собственно 
имя, отчество 

2. 

Дата рождения 

"__" _______ ____ г.

3. 

Место рождения 

4. 

Реквизиты записи акта 
о рождении 

запись акта о рождении            
N ______ от "__" _________ ____ г.
__________________________________
    наименование органа ЗАГСа     

5. 

Гражданство 

6. 

Национальность 
(графа заполняется 
по желанию заявителя) 

7. 

Семейное положение 
(состоит или не 
состоит в браке, 
вдовец (вдова), 
разведен(а)) 

__________________________________
запись акта о ____________________
N ______ от "__" _________ ____ г.
__________________________________
    наименование органа ЗАГСа     

8. 

Сведения о детях, 
не достигших 
совершеннолетия 
(фамилия, имя, 
отчество,
дата рождения) 

1. _______________________________
        фамилия, имя, отчество    
"__" _____________________ ____ г.
         дата рождения            
запись акта о рождении N _________
от "__" __________________ ____ г.
__________________________________
    наименование органа ЗАГСа     
2. _______________________________
       фамилия, имя, отчество     
3. _______________________________
       фамилия, имя, отчество     

9. 

Причина перемены 
фамилии, собственно 
имени, отчества 

10. 

Место жительства 

11. 

Документ, 
удостоверяющий 
личность 

__________________________________
      наименование документа      
серия _______ N __________________
__________________________________
  наименование органа, выдавшего  
               документ           
"__" _______ ____ г.              

\r\n    К заявлению прилагаю следующие документы:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n"__" ____________ ____ г.            _____________________________\r\n                                        подпись лица, желающего \r\n                                            переменить имя\r\n \r\n    Текст  заявления  размещается  на  одном листе с двух сторон в\r\nстрогом соответствии с настоящей формой.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 15
к Административному регламенту