ПРИКАЗ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Приложение N 36. ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ

Образец бланка
размером 210 x 148 мм

УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194

 \r\n                                                            Стр. 1\r\n \r\nНаименование органа записи\r\nактов гражданского состояния\r\n \r\n                    ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___\r\n              от "__" ____________________ ____ года\r\n                    (первый, второй экземпляры)\r\n 

1. Фамилия 

2. Имя                           

3. Отчество                    

4. Дата рождения "__" ___________________________ года 

5. Место рождения 

6. Пол 

7. Гражданство 

8. Национальность 
   (графа заполняется, если сведения о национальности 
   указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) 

9. Дата смерти "__" ______________________ года 

10. Место смерти 

11. Причина смерти 

 \r\n                                                            Стр. 2\r\n \r\n12. Документ, подтверждающий факт смерти:\r\n    а) документ установленной формы о смерти N ___ от "__" ______\r\n       года _____________________________________________________\r\n               (наименование медицинской организации или Ф.И.О.\r\n                 частнопрактикующего врача, выдавших документ)\r\n    б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении\r\n       лица умершим (нужное подчеркнуть)\r\n       ___________________________________________________________\r\n                            (наименование суда)\r\n       от "__" ________________ года\r\n    в) документ о факте смерти лица, необоснованно \r\n       репрессированного _________________________________________\r\n                         (наименование органа, выдавшего документ)\r\n       от "__" ________________ года

13. Фамилия, имя, отчество, место жительства
    заявителя либо наименование и юридический
    адрес организации, сделавших заявление о смерти
                                             ____________________
                                                  (подпись)

14. Выдано свидетельство          серия _________ N _____________

15. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов   Специалист _________________________
гражданского состояния                          (подпись)

                    Руководитель органа записи
                    актов гражданского состояния ________________
                                                    (подпись)

\r\n \r\n 

Приложение N 37
к Административному регламенту