ПРИКАЗ ФФОМС от 31.10.2008 N 235 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 29 ДЕКАБРЯ 2007 ГОДА N 945"

Приложение N 3. СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N п/п	Наименование показателей	За ____ год
1	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел.
	в том числе <1>
1.1	- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2	Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:
2.1	в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
2.2	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
3	Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. рублей
	в том числе:
3.1	в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1 x стр. 2.1), тыс. рублей
3.2	в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2 x стр. 2.2), тыс. рублей
4	Получено субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего, тыс. рублей
	в том числе:
4.1	от ФОМС
4.2	прочие поступления
5	Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 200_ год по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб. <*>
6	Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. рублей <2>
7	Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации, тыс. рублей

Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования
	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.

<1> заполняется на основании данных органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС;

<2> указывается на дату составления сведений;

<*> за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Приложение N 4