| Протокол N <номер протокола приема с начала года> от <дата ввода> |
| ИНН/КПП: <ИНН/КПП налогового агента - организации> / <ИНН налогового агента - индивидуального предпринимателя> |
| НАЛОГОВЫЙ АГЕНТ: <наименование налогового агента - организации> / <ФИО налогового агента - индивидуального предпринимателя> |
| ПОЛУЧАТЕЛЬ: <код налогового органа> |
| ДОЛЖНОСТЬ ОТВЕТСТВЕННОГО ЛИЦА: <должность ответственного лица> |
| ФИО ОТВЕТСТВЕННОГО ЛИЦА: <фамилия, имя и отчество ответственного лица в произвольной форме> |
| РЕЕСТР N <номер реестра с начала года> от <дата составления реестра> |
| КОЛИЧЕСТВО ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ НАЛОГОВЫМ АГЕНТОМ: <количество документов, представленных налоговым агентом> |
| КОЛИЧЕСТВО ПРИНЯТЫХ НА ОБРАБОТКУ ДОКУМЕНТОВ: <количество принятых документов> |
| ПЕРЕЧЕНЬ НЕ ПРИНЯТЫХ НА ОБРАБОТКУ ДОКУМЕНТОВ: <номер справки>, <номер справки>,...,<номер справки> |
| ПОДПИСЬ НАЛОГОВОГО АГЕНТА _____________________________ |
| М.П. |
| ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО НАЛОГОВОГО ОРГАНА ____________________ |