ПРИКАЗ ФСКН РФ от 09.01.2008 N 1 (ред. от 30.10.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

Приложение 10. СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ________ "__" ______________ 200_ г. Военно-врачебной комиссией _____________________________________________________________________________по направлению ________________________________ освидетельствован:1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________2. Год рождения: _________________________________________________3. Специальное звание, должность: ________________________________4. В Вооруженных Силах служил с ____ г. по _____ г., в МВД служилс ____ г. по ____ г., в ФСБ служил с ____ г. по ____ г., в ФСНПслужил с ____ г. по ____ г.5. В ФСКН России с ____________ по ___________6. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность грудной клетки ___ см.7. Жалобы: _________________________________________________________________________________________________________________________8. Анамнез: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Находился на обследовании, лечении: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Данные объективного исследования: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Результаты специальных исследований:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________12. Заключение ВВК:а) диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),заболевания:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________б) категория годности к службе в органах наркоконтроля (годность кслужбе в должности, подразделении и виде деятельности): наосновании статьи ______________ графы _______ Расписания болезней(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденнойПриказом ФСКН России от "__" ______ 200_ г. N ___) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать заключение комиссии)13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) Председатель комиссии(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.) Секретарь(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)  М.П. "__" ______________ 200_ г. Почтовый адрес комиссии: _________________________________________  ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ Председатель комиссии (специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)  М.П.  Секретарь комиссии (специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)   

Приложение 11
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 N 1