ПРИКАЗ ФСКН РФ от 09.01.2008 N 1 (ред. от 30.10.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"
Приложение 12. СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА N _______________
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное
государство с неблагоприятным жарким климатом
Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________
Год рождения _____________________________________________________
Специальное звание _______________________________________________
Член семьи сотрудника, работник органов по контролю за оборотом
наркотиков (нужное записать)
__________________________________________________________________
Место службы, работы _____________________________________________
Жалобы ___________________________________________________________
Краткий анамнез __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы _________________________________
__________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет) ________________________________________________________
Результаты исследований:
Лабораторных _____________________________________________________
Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ________
__________________________________________________________________
Электрофизиологических ___________________________________________
__________________________________________________________________
Инструментальных и других ________________________________________
__________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для сотрудников)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Хирург ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапевт _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Невролог _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психиатр (в соответствии со справкой психоневрологического и
наркологического диспансеров)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Офтальмолог ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Оториноларинголог ________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) _____________________
Стоматолог _______________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии): _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение 13
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 N 1