ПРИКАЗ ФСКН РФ от 09.01.2008 N 1 (ред. от 30.10.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"
Приложение 13. СПРАВКА О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ УВЕЧЬЯ
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 30.10.2008 N 362)
Контрольный талон
к справке N
________________________
Справка выдана
1. _____________________
фамилия, имя, отчество
год рождения
________________________
2. Находился на лечении
с ______________ 200_ г.
по _____________ 200_ г.
3. Диагноз
(полный): ___________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
4. Домашний
адрес: ______________
________________________
________________________
________________________
5. Медицинская карта
N ______________________
6. Председатель ВВК:
________________________
(фамилия, имя, отчество)
Контрольный талон служит
для учета выданных
справок для получения
страховых сумм
М.П.
| Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА N
о степени тяжести увечья
Выдана _________________________________________________________
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
19__ года рождения в том, что он находился на стационарном
(амбулаторном) лечении в
________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
по поводу ______________________________________________________
(указать полный диагноз и дату получения
________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии))
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 30.10.2008 N 362)
что в соответствии с разделом ___________ Перечня, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля
1998 г. N 855, относится к _____________________________________
(указывается: тяжелому или легкому)
увечью (ранению, травме, контузии).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
М.П.
Председатель ВВК ___________ __________________
(подпись) (фамилия)
"__" ____________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: _______________________________________
|
Приложение 14
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 N 1