ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 15.09.2005 N 570 (ред. от 08.12.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ"

Приложения

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании

Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ИМЕЮЩЕЙ ОБОСОБЛЕННОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ, О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Заявитель
	(полное наименование организации)


(сокращенное наименование организации)

ИНН

КПП

ОГРН

Код основного вида деятельности по ОКВЭД

Место нахождения

Учредители
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ
		(серия)	(номер)

(дата регистрации)	(наименование регистрирующего органа)

Расчетный счет N

Численность работников

(наименование банка)

Корреспондентский счет банка N

БИК банка

ИНН банка

Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ ЧАСТНОГО НОТАРИУСА (АДВОКАТА, ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЗАКЛЮЧИВШЕГО ТРУДОВОЙ ДОГОВОР С РАБОТНИКОМ, А ТАКЖЕ ВЫПЛАЧИВАЮЩЕГО ПО ДОГОВОРУ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ, НА КОТОРЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЧИСЛЯЮТСЯ НАЛОГИ В ЧАСТИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ ЗАЧИСЛЕНИЮ В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ) О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Заявитель
	(частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой договор с работником, а также выплачивающее по договору гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования)

(фамилия, имя, отчество)

ИНН:

Место жительства
Место осуществления деятельности
Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту
жительства
	(наименование документа)

(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Документы, на основании которых осуществляется деятельность (выплачивается вознаграждение физическим
лицом)

(наименование документа: лицензия на право нотариальной деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)

(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок, дата, номер, срок действия договора)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

Подпись заявителя
Телефон заявителя
"____" _________________ 20__ г.

Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Заявитель
	(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)


(сокращенное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

ИНН

КПП