ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 15.09.2005 N 570 (ред. от 08.12.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ"

Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ИМЕЮЩЕЙ ОБОСОБЛЕННОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ, О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Заявитель
	(полное наименование организации)


(сокращенное наименование организации)

ИНН

КПП

ОГРН

Код основного вида деятельности по ОКВЭД

Место нахождения

Учредители
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ
		(серия)	(номер)

(дата регистрации)	(наименование регистрирующего органа)

Расчетный счет N

Численность работников

(наименование банка)

Корреспондентский счет банка N

БИК банка

ИНН банка