ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 15.09.2005 N 570 (ред. от 08.12.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ"



Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ ЧАСТНОГО НОТАРИУСА (АДВОКАТА, ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЗАКЛЮЧИВШЕГО ТРУДОВОЙ ДОГОВОР С РАБОТНИКОМ, А ТАКЖЕ ВЫПЛАЧИВАЮЩЕГО ПО ДОГОВОРУ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ, НА КОТОРЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЧИСЛЯЮТСЯ НАЛОГИ В ЧАСТИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ ЗАЧИСЛЕНИЮ В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ) О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ


Заявитель
(частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой договор с работником, а также выплачивающее по договору гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования)
(фамилия, имя, отчество)
ИНН:

Место жительства
Место осуществления деятельности
Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту
жительства
(наименование документа)
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Документы, на основании которых осуществляется деятельность (выплачивается вознаграждение физическим
лицом)
(наименование документа: лицензия на право нотариальной деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)
(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок, дата, номер, срок действия договора)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

Подпись заявителя
Телефон заявителя
"____" _________________ 20__ г.