ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 15.09.2005 N 570 (ред. от 08.12.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ"



Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ


Заявитель
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
(сокращенное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

ИНН КПП
ОГРН Код основного вида деятельности по ОКВЭД
Место нахождения

Расчетный счет N Численность неработающего населения

(наименование банка)
Корреспондентский счет банка N
БИК банка ИНН банка
Руководитель
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер
(фамилия, имя, отчество) (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

Руководитель
(подпись)
М. П.
Главный бухгалтер
(подпись)
"____" _______________ 20__ г.