| | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ | | |
| | | | | Эмблема | | | | |
| | | | | | | | |
| | | ПАТЕНТ | | |
| | | на полезную модель | | |
| | | | | N | | | | |
| | | | | | | | | |
| | Патентообладатель(ли): | |
| | | | | | | | | |
| | Автор(ы): | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | Заявка N | |
| | | Приоритет(ы) полезной модели | |
| | | Дата государственной регистрации в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации | |
| | | Срок действия исключительного права на полезную модель истекает | |
| | Печать | | | | | | | |
| | | Руководитель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам | |
| | | | | | | | | |