ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 N 782н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ"

Приложение N 2. Форма N 106/у-08 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________ ____ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть))

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1.	Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2.	Пол: мужской [1], женский [2]
3.	Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4.	Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5.	Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):
	республика, край, область
	район	город
	населенный пункт	улица
	дом	кв.
6.	Местность: городская [1], сельская [2]
7.	Место смерти:
	республика, край, область
	район	город
	населенный пункт	улица
	дом	кв.
8.	Местность: городская [1], сельская [2]
9.	Смерть наступила: на месте происшествия [1], в машине скорой помощи [2], в стационаре [3], дома [4], в другом месте [5].
10.	Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37 - 41 недель) [1], недоношенный (менее 37 недель) [2], переношенный (42 недель и более) [3].
11.	Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: масса тела ребенка при рождении ___ грамм [1], каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ [2], дата рождения матери _____ [3], возраст матери (полных лет) ______ [4], фамилия матери ___________ [5], имя _______ [6], отчество _________ [7]
12.	<*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке [1], не состоял(а) в зарегистрированном браке [2], неизвестно [3].
13.	<*> Образование: профессиональное: высшее [1], неполное высшее [2], среднее [3], начальное [4]; общее: среднее (полное) [5], основное [6], начальное [7], не имеет начального образования [8]; неизвестно [9].
14.	<*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации [1], прочие специалисты [2], квалифицированные рабочие [3], неквалифицированные рабочие [4], занятые на военной службе [5]; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры [6], студенты и учащиеся [7], работавшие в личном подсобном хозяйстве [8], безработные [9], прочие [10].
15.	Смерть произошла: от заболевания [1]; несчастного случая: не связанного с производством [2], связанного с производством [3]; убийства [4]; самоубийства [5]; в ходе действий: военных [6], террористических [7]; род смерти не установлен [8].

<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

10.

Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

Код по МКБ-10

а)

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)

(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)

в)

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г)

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II.

Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

11.	В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток [1], из них в течение 7 суток [2].
12.	В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) [1], в процессе родов (аборта) [2], в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) [3]; кроме того, в течение 43 - 365 дней после окончания беременности, родов [4]
13.	Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти
		Подпись
14.	Фамилия, имя, отчество получателя
	Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)


	"__" __________ 20__ г.	Подпись получателя

линия отреза

16.	В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных действий и террористических действий при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____, время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)


17.	Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть [1], лечащим врачом [2], фельдшером (акушеркой) [3], патологоанатомом [4], судебно-медицинским экспертом [5].
18.	Я, врач (фельдшер, акушерка)		,
		(фамилия, имя, отчество)
	должность		,
	удостоверяю, что на основании: осмотра трупа [1], записей в медицинской документации [2], предшествующего наблюдения за больным(ой) [3], вскрытия [4] мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19.