ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 N 782н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ"



Приложение N 3. Форма N 106-2/у-08 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ


СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
3. Смерть наступила: до начала родов [1], во время родов [2], после родов [3], неизвестно [4]
Мать Ребенок (плод)
4. Фамилия, имя, отчество 12. Фамилия ребенка (плода)
5. Дата рождения матери [_|_][_|_][_|_|_|_] 13. Место смерти (мертворождения):
число месяц год республика, край, область
район
6. Место постоянного жительства (регистрации): город (село)
республика, край, область 14. Местность: городская [1], сельская [2].
район
город (село) 15. Смерть (мертворождение) произошла(о):
улица ____________________ дом __ кв. ___
в стационаре [1], дома [2], в другом месте [3], неизвестно [4].
7. Местность: городская [1], сельская [2]
8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке [1], не состоит в зарегистрированном браке [2], неизвестно [3]
16. Пол: мальчик [1], девочка [2]
9. Образование: профессиональное: высшее [1], неполное высшее [2], среднее [3], начальное [4]; общее: среднее (полное) [5], основное [6], начальное [7]; не имеет начального образования [8]; неизвестно [9] 17. Масса тела ребенка (плода) при рождении [_|_|_|_] г
18. Длина тела ребенка (плода) при рождении [_|_] см
19. Мертворождение или живорождение произошло:
10. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации [1], прочие специалисты [2], квалифицированные рабочие [3], неквалифицированные рабочие [4], занятые на военной службе [5]; не была занята в экономике: пенсионеры [6], студенты и учащиеся [7], работавшие в личном подсобном хозяйстве [8], безработные [9], прочие [10] при одноплодных родах [_|_]
при многоплодных родах:
которыми по счету [_|_]
число детей родившихся (живыми и мертвыми) [_|_]
11. Которые по счету роды [_|_]

Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плодаили ребенка
.
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка
.
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка
.
г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка
.
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти
.

12.
(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о перинатальной смерти) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________ от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку))

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
"__" __________ 20__ г.
(подпись)

линия отреза

20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) [_]
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания [1], несчастного случая [2], убийства [3], род смерти не установлен [4]
22. Лицо, принимавшее роды: врач [1], фельдшер, акушерка [2], другое [3]

23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плодаили ребенка
.
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка
.
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка
.
г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка
.
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти
.

24. Причины смерти установлены:
врачом, только удостоверившим смерть [1], врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды [2], врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка [3], врачом-патологоанатомом [4], судебно-медицинским экспертом [5], акушеркой [6], фельдшером [7]
на основании: осмотра трупа [1], записей в медицинской документации [2], собственного предшествовавшего наблюдения [3], вскрытия [4].
25.
(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о перинатальной смерти) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать

26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)