ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 25.12.2008 N 772н "О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 ГОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"

Форма N 131/у-ДД-08-3 КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА ФЕДЕРАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМСЯ В ВЕДЕНИИ ФМБА РОССИИ (МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: М - 1; Ж - 2

3. Номер страхового полиса

4. СНИЛС

5. Дата рождения (число, месяц, год)

6. Адрес места жительства: ________________________ город - 1, село - 2 ____________ ул. ________ дом ____ корп. ___ кв. ____, телефон ____________

7. Место работы

телефон служебный

8. Организация бюджетная: "да" ____ 1, "нет" ______ 2 (нужное отметить)

9. Профессия, должность

10. Прикреплен в данном ФУЗ ФМБА России для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

12. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат ДД							Ф.И.О. (подпись врача)
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии	практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии	практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (V группа здоровья)	санаторно- курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер - гинеколог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнительные консультации специалистов:	08

13. Лабораторные и функциональные исследования <*>

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата
Клинический анализ крови	01
Клинический анализ мочи	02
Холестерин крови	03
Сахар крови	04
Холестерин липопротеидов низкой плотности сыворотки крови	05
Триглицериды сыворотки крови	06
Онкомаркер CA-125 (женщинам)	07
Онкомаркер PSA (мужчинам)	08
Электрокардиография	09
Флюорография	10
Маммография	11
Дополнительные исследования	12

<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.

14. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

15. Взят под диспансерное наблюдение		, диагноз (МКБ-10)
	(дата)
16. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: _____________
17. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.
18. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)

Дата завершения ДД ________________

Врач-терапевт участковый
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 25 декабря 2008 г. N 772н