ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 25.12.2008 N 772н "О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 ГОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"
Форма N 12-Д-1-08-3 СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФМБА РОССИИ
| Представляют | Сроки представления | | Форма N 12-Д-1-08-3 |
| Федеральное медико-биологическое агентство: | годовые - 25 января года, следующего за за отчетным | | Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от _________ N ____ |
| - Минздравсоцразвития России | |
| | | годовая |
| Наименование отчитывающейся организации ___________________________________ |
| Почтовый адрес __________________________________________________________ |
| Код формы по ОКУД | Код |
| отчитывающейся организации по ОКПО | вид деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
Сведения о дополнительной диспансеризации
| Наименование | Число граждан (чел.) | Распределение граждан, прошедших ДД, по группам состояния здоровья (чел.) | Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно- курортном лечении (чел.) | Направлено граждан, прошедших ДД (чел.) |
| подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД) | прошедших ДД | I группа - практически здоровые | II группа - риск развития заболеваний | III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно- поликлинических условиях | IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре | V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) |
| на госпитализацию в стационар | в ФМБА России и орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации для направления на ВМП |
| всего | в т.ч. выявленные при ДД |
| 1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Работающие граждане, подлежащие ДД | | | | | | | | | | | |
Zakonbase: В электронном документе нумерация граф в таблице соответствует официальному источнику.
| Руководитель ФМБА России | | | | Ф.И.О., номер телефона исполнителя |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) | |
| "__" __________ 200_ г. | | | |
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 25 декабря 2008 г. N 772н