ПРИКАЗ ФФОМС от 31.10.2008 N 235 (ред. от 03.03.2009) "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 29 ДЕКАБРЯ 2007 ГОДА N 945"



Приложение N 4. РЕЕСТР СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ


Учреждение-отправитель Форма РД-ДС коды
наименование учреждения по ОКУД
Вид деятельности по ОКПО
Организационно-правовая форма/
форма собственности
по ОГРН
Учреждение-получатель по ОКВЭД
наименование учреждения
Периодичность: ежемесячно, 10 числа по ОКОПФ/ОКФС
Единица измерения (руб.) по ОКПО
Договор между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
и государственным (муниципальным) учреждением
здравоохранения
по ОГРН
по ОКУД
по ОКЕИ
(дата заключения договора и N договора)

N п/п Фамилия, имя, отчество Пол м/ж Дата рождения (число, месяц, год) Адрес по месту регистрации N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис Диагноз по МКБ-10 (основной) Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб.
педиатр невролог офтальмолог детский хирург оториноларинголог акушер- гинеколог детский стоматолог ортопед- травматолог психиатр (с 3 лет) детский уролог -андролог детский эндокринолог клинический анализ крови клинический анализ мочи электрокардиография УЗИ
сердца почек печени и желчного пузыря тазобедренных суставов для детей первого года жизни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Возраст детей от 0 до 4 лет включительно
X X
X X
Итого X X
Возраст детей от 5 до 17 лет включительно
Итого
Всего
Руководитель учреждения
(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
(Ф.И.О.)
М.П.