ПРИКАЗ ФСФР РФ от 21.08.2007 N 07-90/пз-н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ИСПОЛНЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ФИНАНСОВЫМ РЫНКАМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ УЧАСТНИКОВ РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ"
Приложение N 3. АНКЕТА
| 1. Сведения общего характера |
| 1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках: |
| полное | | | | | | |
| сокращенное | | | | | | |
| 1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя: |
| место нахождения | | | | | | |
| почтовый адрес | | | | | | |
| фактический адрес | | | | | | |
| номер телефона | | | | | | |
| номер факса | | | | | | |
| адрес электронной почты | | | | | |
| 1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя: |
| дата государственной регистрации | | | | | |
| регистрационный номер | | | | | |
| наименование органа, осуществившего государственную регистрацию |
| | | | | | | |
| 1.4. Сведения о постановке на налоговый учет: |
| ИНН | | | | | | |
| Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя на налоговый учет |
| | | | | | | |
| 1.5. Коды общероссийских классификаторов: |
| ОКПО | | | | | | |
| СООГУ (ОКОГУ) | | | | | | |
| СОАТО (ОКАТО) | | | | | | |
| ОКОНХ (ОКДП) | | | | | | |
| КФС | | | | | | |
| КОПФ | | | | | | |
| 1.6 <1>. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках): |
| полное наименование банка | | | | | |
| место нахождения банка | | | | | |
| тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) | | | | |
| номер счета | | | | | | |
1.7 <1>. Список филиалов и представительств соискателя, включая информацию об их адресах (местах нахождения).
1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом соискателя).
1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию).
1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке ценных бумаг __________________.
Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке ценных бумаг __________________.
1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя
| 1. Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом) | |
| 2. Размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств) | |
| 3. Проводились ли ранее в отношении соискателя процедуры банкротства | |
1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе) <2>
| Наименование аудиторской организации (фамилия, имя, отчество аудитора) | |
| Полное название (с указанием видов деятельности), дата выдачи, срок действия и номер лицензии аудиторской организации (аудитора) | |
| Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора) | |
| Фактический адрес аудиторской организации (аудитора) | |
1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала соискателя <3>
Для юридических лиц:
| 1. Наименование юридического лица | |
| 2. Адрес государственной регистрации | |
| 3. Адрес фактический | |
| 4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя | |
Для физических лиц:
| 1. Фамилия, имя, отчество физического лица | |
| 2. Гражданство | |
| 3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя | |
1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель <4>
| 1. Наименование юридического лица | |
| 2. Адрес государственной регистрации | |
| 3. Адрес фактический | |
| 4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя | |
2. Сведения об органах управления соискателя
2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя:
| 1. Фамилия, имя, отчество | |
| 2. Дата и место рождения | |
| 3. Гражданство | |
| 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) | |
| 5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) | |
| 6. Места работы за последние пять лет (наименование организации, должности) | |
| 7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель | |
| 8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе | |
| 9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) | |
| 10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) | |
2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя
По каждому лицу, входящему в состав коллегиального исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:
| 1. Фамилия, имя, отчество | |
| 2. Дата и место рождения | |
| 3. Гражданство | |
| 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) | |
| 5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) | |
| 6. Места работы за последние пять лет (наименование организации, должности) | |
| 7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель | |
| 8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе | |
| 9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) | |
| 10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) | |
2.3. Информация о Совете директоров соискателя (указывается при наличии Совета директоров).
По каждому лицу, входящему в состав Совета директоров, необходимо указать следующую информацию:
| 1. Фамилия, имя, отчество | |
| 2. Дата и место рождения | |
| 3. Гражданство | |
| 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) | |
| 5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) | |
| 6. Места работы за последние пять лет (наименование организации, должности) | |
| 7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель | |
| 8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе | |
| 9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) | |
| 10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) | |
3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя
| Наименование структурного подразделения (при наличии) | Наименование должности | Фамилия, имя, отчество работника | Характер работы (основное место работы/совместительство/единственное место работы) | Должностные обязанности | Соответствие квалификационным требованиям, установленным законодательством Российской Федерации о рынке ценных бумаг, в том числе нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти по рынку ценных бумаг |
| | | | | | |
4. Сведения о руководителях структурных подразделений соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг <5>, и о контролерах
| 1. Фамилия, имя, отчество | |
| 2. Дата и место рождения | |
| 3. Гражданство | |
| 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) | |
| 5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) | |
| 6. Места работы за последние пять лет (наименование организации, должности) | |
| 7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель | |
| 8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе | |
| 9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) | |
| 10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) | |
Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю.
Дата, по состоянию на которую
составлен настоящий документ, | | | |
| | | | |
| Руководитель соискателя | | | |
| | (подпись) | | (И.О. Фамилия) |
| М.П. | | | |
<1> Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.
<2> Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем заключен договор на проведение аудиторских проверок либо при отсутствии указанной аудиторской организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку.
<3> Указываются сведения о юридических лицах, владеющих 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя.
<4> Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.
<5> Указываются сведения о структурных подразделениях соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными.
Приложение N 4
к Административному регламенту