| N строки | Показатели | Единица измерения | Код по ОКЕИ | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | Дата приостановки работы (начала забастовки): | | | |
| 01 | число | | | |
| 02 | месяц | мес. | 362 | |
| | Дата возобновления работы: | | | |
| 03 | число | | | |
| 04 | месяц | мес. | 362 | |
| 05 | Продолжительность забастовки | сутки | 359 | |
| 06 | Среднесписочная численность работников организации, за месяц, предшествующий забастовке | чел. | 792 | |
| 07 | Численность работников, непосредственно вовлеченных в забастовку в отчетном периоде | чел. | 792 | |
| 08 | Численность работников, косвенно вовлеченных в забастовку в отчетном периоде | чел. | 792 | |
| | Материальный ущерб | | | |
| | По забастовкам продолжительностью менее одной смены (дня): | | | |
| 09 | Потери рабочего времени | человеко-час | 539 | |
| 10 | Не произведено продукции (не выполнено работ) в фактически действующих ценах | руб. | 383 | |
| | По забастовкам продолжительностью одна смена (день) и более: | | | |
| 11 | Потери рабочего времени в отчетном периоде для работников, непосредственно вовлеченных в забастовку | человеко-день | 540 | |
| 12 | Не произведено продукции (не выполнено работ) в фактически действующих ценах в отчетном периоде | руб. | 383 | |
| 13 | Число организаций, которым из-за забастовки была прекращена поставка продукции в отчетном периоде | ед. | 642 | |
| | По переходящим забастовкам | | | |
| 14 | Численность работников, непосредственно вовлеченных в забастовку со дня начала забастовки | чел. | 792 | |
| 15 | Численность работников, косвенно вовлеченных в забастовку со дня начала забастовки | чел. | 792 | |