ПРИКАЗ Минобороны РФ от 22.09.95 N 315 (ред. от 22.01.99) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО - ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
СПРАВКА
Угловой штамп\r\nвоенно - медицинского учреждения
\r\n(военно - врачебной комиссии)
\r\n
\r\n СПРАВКА N ___________ <*>
\r\n
\r\n --------------------------------
\r\n <*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под
\r\nкоторым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
\r\nвоенно - врачебной комиссии.
\r\n
\r\n 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
\r\n 2. Воинское звание _____________ 3. Год рождения _____________
\r\n 4. Воинская часть ____________________________________________
\r\n 5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________
\r\n (указать
\r\n__________________________________________________________________
\r\n военный комиссариат, субъект Российской Федерации, город, район,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n число, месяц, год)
\r\n 6. Освидетельствован военно - врачебной комиссией ____________
\r\n (указать
\r\n_____________________________________. "__" ___________ 19__ года.
\r\n наименование комиссии)
\r\n 7. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи
\r\nувечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 8. На основании пункта ___ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
\r\n(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,
\r\nутвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
\r\n1995 г. N 390) ___________________________________________________
\r\n (указать заключение комиссии)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Председатель комиссии ___________________
\r\n (воинское звание,
\r\n _________________________________________
\r\n подпись, фамилия, инициалы)
\r\n М.П. Секретарь _______________________________
\r\n (воинское звание, подпись,
\r\n _________________________________________
\r\n фамилия, инициалы)
\r\n
Приложение N 3
к пунктам 102, 228 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315