ПРИКАЗ Минобороны РФ от 22.09.95 N 315 (ред. от 22.01.99) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО - ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

АКТ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Угловой штамп медицинского\r\nучреждения здравоохранения,\r\nвоенно - медицинского учреждения\r\n \r\n                               АКТ\r\n                 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n             (фамилия, имя, отчество, год рождения)\r\nнаходился по направлению военного комиссара ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n              (наименование военного комиссариата)\r\nот "__" ____________ 19__ г. N ____ на стационарном,  амбулаторном\r\n(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________\r\n                                       (наименование медицинского\r\n__________________________________________________________________\r\n   учреждения здравоохранения, военно - медицинского учреждения)\r\nс ___________ по ___________ 19_ г.\r\nЖалобы ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nАнамнез __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДанные объективного исследования _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРезультаты      специальных     исследований      (лабораторных,  \r\nрентгенологических, инструментальных и др.) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз (по-русски) ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                              Главный врач медицинского учреждения\r\n                  здравоохранения, начальник военно - медицинского\r\n                    учреждения ___________________________________\r\n                                   (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n                                  Заведующий (начальник) отделения\r\n                                  ________________________________\r\n   М.П.                             (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n                                    Врач, проводивший обследование\r\n                                    ______________________________\r\n                                     (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n    Почтовый адрес    медицинского   учреждения   здравоохранения,\r\nвоенно - медицинского учреждения _________________________________\r\n__________________________________________________________________

Приложение N 8
к пунктам 119, 120, 160, 162, 167,
225, 226, 233, 234, 235, 236, 237,
238, 239, 240, 241, 242, 243, 253,
254, 256, 265 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315

(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)