| N п / п | Дата несчастного случая | Фамилия, имя, отчество пострадавшего, год рождения, стаж работы | Профессия | Место несчастного случая (цех, участок, объект) | Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю | Краткие обстоятельства и причины несчастного случая | Оборудование, являющееся причинителем травмы | Дата составления и N акта формы Н-1 | Последствия несчастного случая | Принятые меры |