| N п/п | Ф.И.О. больного (кодификация) | Число, месяц и год рождения | Место жительства с указанием кода региона | Место пребывания с указанием кода региона | Основной диагноз при направлении на лечение | Дата внесения в Лист ожидающих направления на лечение за пределами территории Российской Федерации | Дата и номер решения Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по направлению на лечение за пределами территории Российской Федерации | Дата госпитализации в иностранную медицинскую организацию | Дата выбытия из иностранной медицинской организации |