| 1 | Полное наименование | |
| 2 | Страна регистрации (инкорпорации) | |
| 3 | Дата создания | |
| 4 | Дата регистрации | |
| 5 | Регистрационный номер | |
| 6 | Наименование регистрирующего органа | |
| 7 | Цели и виды деятельности: | |
| 7.1 | |
| 7.2 | |
| 7.3 | |
| 7.4 | |
| 7.5 | |
| 8 | Адрес (место нахождения) | |
| 9 | Контактный телефон |
| 9.1 | Код города | | | | | | | 9.2. Телефон | 9.3. Факс |
| 10 | Данные о руководителе организации |
| 10.1 | Фамилия | |
| 10.2 | Имя | |
| 10.3 | Отчество (при наличии) | |
| 10.4 | Дата рождения | |
| 10.5 | Гражданство | |
| 11 | Вид и данные документа, удостоверяющего личность руководителя организации, его место жительства |
| 11.1 | Вид документа | |
| 11.2 | Номер документа | |
| 11.3 | Кем и когда выдан | |
| 11.4 | Страна места жительства | |
| 11.5 | Адрес места жительства |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Заявитель | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) |