ПРИКАЗ ФСБ РФ от 16.03.2009 N 105 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ ШИФРОВАЛЬНЫХ (КРИПТОГРАФИЧЕСКИХ) СРЕДСТВ"

Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ) ЛИЦЕНЗИИ

_____________ 20__ г.                                (наименование\r\nN ___________________             Начальнику         -------------\r\n                                  лицензирующего органа, инициалы,\r\n                                  --------------------------------\r\n                                  фамилия)\r\n                                  --------\r\n \r\n                                  (почтовый  адрес  лицензирующего\r\n                                  --------------------------------\r\n                                  органа)\r\n                                  -------\r\n \r\n                           Заявление\r\n  о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении\r\n         документа, подтверждающего наличие) лицензии\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n (полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица,\r\nего   организационно-правовая   форма   или   ФИО  индивидуального\r\nпредпринимателя) в лице __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n        (должность и ФИО руководителя или данные документа,\r\n     удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)\r\nпросит ___________________________________________________________\r\n         (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,\r\n            подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)\r\nна _______________________________________________________________\r\n                 (указать вид деятельности <*>)\r\nМестонахождение заявителя ________________________________________\r\n                               (индекс, юридический адрес <**>)\r\n__________________________________________________________________\r\n                 (индекс, фактический адрес)\r\nАдреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______\r\n__________________________________________________________________\r\nТелефон (факс) с указанием кода города ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет\r\n__________________________________________________________________\r\n в  налоговом органе ОГРН и данные документа, подтверждающего факт\r\n__________________________________________________________________\r\n   внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный\r\n__________________________________________________________________\r\n реестр юридических лиц, для юридического лица и данные документа,\r\n__________________________________________________________________\r\n     подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном\r\n__________________________________________________________________\r\n  предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных\r\n__________________________________________________________________\r\n     предпринимателей, для индивидуального предпринимателя)\r\n \r\nДля взаимодействия с лицензирующим органом выделен _______________\r\n \r\nДолжность руководителя\r\nюридического лица\r\n(индивидуальный предприниматель) _________________________________\r\n                                  (должность, подпись, инициалы, \r\n                                             фамилия)\r\n \r\n
\r\n     <*>    При    намерении    осуществления    нескольких  видов\r\nлицензируемой   деятельности   все   виды   могут   быть указаны в\r\nзаявлении.\r\n     <**>  Для  индивидуального  предпринимателя указывается место\r\nего жительства.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Регламенту (пп. 45, 56)