ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП

	Медицинская документация

	Учетная форма N 025/у-ВМП

	Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. N 119н

ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП N

П. Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ))

П.1

Наименование ОУЗ

П.2

ОКПО ОУЗ

П.3

ОКАТО ОУЗ

П.4

Почтовый индекс ОУЗ

П.5

Почтовый адрес ОУЗ

П.6

Адрес электронной почты ОУЗ

П.7

Дата оформления талона

П.8

Обращение пациента за ВМП

1 - первичное; 2 - повторное

П.9

Источник финансирования оказания ВМП

1 - федеральный бюджет,

2 - субсидии из федерального бюджета + средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации

П.10

Направление на ВМП

1 - ОУЗ, 2 - перевод из МУ,
3 - по экстренным показаниям,
4 - Минздравсоцразвития России

П.11.1

Фамилия

П.11.2 Имя

П.11.3

Отчество (при наличии)

П.12

СНИЛС (при наличии)

П.13.1

Наименование страховой медицинской организации

П.13.2

Номер страхового полиса ОМС

П.14.1

Документ, удостоверяющий личность:

П.14.2

Серия документа

П.14.3 Номер документа

П.14.4

Кем и когда выдан документ

П.15

Адрес места жительства пациента:

республика, край, область, город федерального значения

город, село

Улица

дом

корпус

квартира

П.16

Контактный телефон

П.17

Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)

С. Справочные сведения о пациенте (заполняется ОУЗ)

С.1

Пол

1 - муж., 2 - жен.

С.2

Дата рождения

С.3

Житель город/село

1 - город; 2 - село

С.4

Категория льготы

С.5

Социальная группа

1 - дошкольник;

1 - не имеет льгот;

2 - школьник;

2 - инвалиды;

3 - студент (аспирант);

3 - дети-инвалиды;

4 - работающий;

4 - иные категории

5 - неработающий;

6 - пенсионер

Талон на оказание ВМП N

1 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)


1.1	Код принятого решения	1 - направить документы в МУ; 2 - включить в лист ожидания отказать в ВМП 3 - по причине отсутствия показаний; 4 - другие причины




1.2	Дата принятия решения		/		/

1.3	Код диагноза по МКБ-10			.

1.4	Профиль ВМП			1.5 Код вида ВМП

1.6	Код клинико-экономической группы

1.7	Наименование МУ

1.8	Место нахождения МУ (код региона)

1.9	Дата направления документов в МУ		/		/

1.10	ФИО должностного лица

1.11	Наименование должности

1.12	Номер служебного телефона должностного лица и адрес электронной почты


1.13	Подпись должностного лица
						М.П.

Талон на оказание ВМП N

2 ЭТАП - МУ (заполняется медицинским учреждением (далее - МУ))

2.1

Дата получения документа от ОУЗ

2.2

Код предварительного решения

1 - дообследовать;
2 - отказать в ВМП

2.3

Код принятого решения

1 - оказать в ВМП;
2 - отказать по причине отсутствия показаний к ВМП;
3 - наличия противопоказаний;
4 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ.

2.4

Дата принятия решения

2.5

Код вида ВМП

2.6

Код клинико-экономической группы

2.7

Дата планируемой госпитализации

2.8

Дата отсроченной госпитализации

2.9

Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате госпитализации в МУ

2.10

Способ уведомления

1 - почтой;
2 - телефонограммой;
3 - по электронной почте

2.11

ФИО должностного лица

2.12

Наименование должности

2.13

Номер служебного телефона должностного лица и адрес электронной почты

2.14

Подпись должностного лица

М.П.

Комментарии:

Талон на оказание ВМП N

3 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)

3.1

Выданы талоны на проезд

1 - да, 2 - нет

3.2

Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан

3.3

Нуждается в сопровождении

1 - да, 2 - нет

3.4

ФИО сопровождающего лица

3.5

Дата обращения пациента в МУ (согласовано с МУ)

3.6

ФИО должностного лица

3.7

Наименование должности

3.8

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

4 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)

4.1

Дата обращения пациента в МУ

4.2

Код принятого решения

1 - госпитализировать;
2 - не госпитализировать;
3 - отсрочить госпитализацию (причины)

4.3

ФИО должностного лица

4.4

Наименование должности

4.5

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

5 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)

5.1

Дата выписки пациента из МУ

5.2

Результат обращения за ВМП

1 - ВМП оказана; ВМП не оказана по причине:
2 - добровольного отказа пациента от ВМП;
3 - рекомендован перевод в другое МУ;
4 - другие причины

5.3

Код диагноза при выписке (по МКБ-10)

(основной)

5.4

Код вида оказанной ВМП

(основной)

(дополнительный)

5.5

Код клинико-экономической группы

5.6

Код стандарта оказанной ВМП

(основной)

(дополнительный)

5.7

Результат госпитализации

1 - выздоровление;
2 - улучшение; 3 - без перемен; 4 - ухудшение;
5 - летальный исход

5.8

Рекомендовано

1 - восстановительное лечение,
2 - повторная госпитализация

5.9

ФИО должностного лица

5.10

Наименование должности

5.11

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ (заполняется ОУЗ)

6.1

Завершение лечения по ВМП

6.2 Отказано

6.3

Реабилитация после оказания ВМП

1. ЛПУ;
2. санаторно-курортное учреждение

6.4

Дата принятия решения о реабилитации

6.5

ФИО должностного лица

6.6

Наименование должности

6.7

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

Д. Документы


1.

2.

3.

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н