ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"
Приложение N 3. Учетная форма N 2-МУ-З ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
|
| (наименование медицинского учреждения) |
| |
| (указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России, РАМН, ФМБА России, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования) |
| |
| на ____ год |
| N | Наименование профилей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) | Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи <*> | Число коек по заявленному профилю ВМП | Максимальный объем ВМП медицинского учреждения (потенциальная мощность учреждения) | Заявляемый объем ВМП по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета на ____ г. | В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | абдоминальная хирургия | | | | | |
| 2 | акушерство и гинекология | | | | | |
| | в том числе ЭКО | | | | | |
| 3 | гастроэнтерология | | | | | |
| 4 | гематология | | | | | |
| 5 | дерматовенерология | | | | | |
| 6 | комбустиология | | | | | |
| 7 | неврология | | | | | |
| 8 | нейрохирургия | | | | | |
| 9 | онкология | | | | | |
| 10 | оториноларингология | | | | | |
| 11 | офтальмология | | | | | |
| 12 | педиатрия | | | | | |
| 13 | ревматология | | | | | |
| 14 | сердечно-сосудистая хирургия | | | | |
| 15 | торакальная хирургия | | | | | |
| 16 | травматология и ортопедия | | | | | |
| 17 | трансплантация | | | | | |
| 18 | урология | | | | | |
| 19 | челюстно-лицевая хирургия | | | | | |
| 20 | эндокринология | | | | | |
| | Итого | X | | | | |
<*> К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
| Руководитель федерального медицинского учреждения | | | |
| (органа исполнительной власти субъекта Российской | (подпись) | | (ф.и.о.) |
| Федерации в сфере здравоохранения) | | | |
| | | | |
| М.П. | | | |
| Дата | | | |
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н