ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Рекомендуемый образец\r\n \r\n                                   В _____________________________\r\n                                     (орган исполнительной власти\r\n                                   _______________________________\r\n                                    субъекта Российской Федерации\r\n                                   _______________________________\r\n                                      в сфере здравоохранения)\r\n \r\n                             ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n            о согласии на обработку персональных данных\r\n \r\n    Я, __________________________________________________________,\r\n                (фамилия, имя, отчество (при наличии))\r\nдаю согласие _____________________________________________________\r\n            (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ\r\n__________________________________________________________________\r\n                     в сфере здравоохранения)\r\nна  обработку  и  использование  данных,  содержащихся в настоящем\r\nзаявлении,   с   целью   организации  оказания высокотехнологичной\r\nмедицинской помощи.\r\n1. Дата рождения _________________________________________________\r\n                                (число, месяц, год)\r\n2. Пол ___________________________________________________________\r\n                   (женский, мужской - указать нужное)\r\n3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________\r\n                                         (наименование, номер и\r\n__________________________________________________________________\r\n                серия документа, кем и когда выдан)\r\n4. Адрес регистрации по месту жительства\r\n__________________________________________________________________\r\n                         (почтовый адрес)\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Адрес фактического проживания _________________________________\r\n                                   (почтовый адрес фактического \r\n__________________________________________________________________\r\n                 проживания, контактный телефон)\r\n6. Наименование  страховой  медицинской организации, серия и номер\r\n   полиса   страхового   медицинского   обязательного  страхования\r\n   граждан пациента (при наличии)\r\n   _______________________________________________________________\r\n7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС) (при\r\n   наличии) ______________________________________________________\r\n8. Сведения о законном представителе\r\n   _______________________________________________________________\r\n                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))\r\n    ______________________________________________________________\r\n     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического \r\n                        проживания, телефон)\r\n9. Дата рождения законного представителя _________________________\r\n                                            (число, месяц, год)\r\n10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя\r\n__________________________________________________________________\r\n    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)\r\n__________________________________________________________________\r\n11.  Документ,  подтверждающий  полномочия законного представителя\r\n__________________________________________________________________\r\n    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)\r\n \r\n    Примечание:  пункты  с  8 по 11 заполняются в том случае, если\r\nзаявление  заполняет  законный представитель гражданина Российской\r\nФедерации.\r\n \r\n    Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений\r\nпредупрежден (предупреждена).\r\n    (нужное подчеркнуть)\r\n    На  передачу  лично  мне сведений о дате госпитализации и иных\r\nданных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).\r\n                                           (нужное подчеркнуть)\r\nСрок действия Заявления - один год с даты подписания.\r\n \r\n                  Подпись пациента ______________ /______________/\r\n \r\nДанные,   указанные   в   заявлении,  соответствуют представленным\r\nдокументам. Заявление и документы пациента _____________________\r\nзарегистрированы ________________________________________\r\n                      (N Талона на оказание ВМП)\r\n \r\n                         Принял\r\n                    ______________  _______________\r\n                     (дата приема      (подпись\r\n                      заявления)      специалиста)\r\n \r\n--------------------------------------------------- (линия отреза)\r\n \r\n                       Расписка-уведомление\r\n \r\nЗаявление и документы пациента _______________________________\r\n__________________________\r\n(N Талона на оказание ВМП)\r\n \r\nПринял\r\n                    ______________  _______________\r\n                     (дата приема      (подпись\r\n                      заявления)      специалиста)\r\n \r\n \r\n

Приложение N 9
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 г. N 119н