ПРИКАЗ Минтранса РФ от 19.12.2008 N 213 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ УДОСТОВЕРЕНИИ ЛИЧНОСТИ МОРЯКА"

Приложение N 1. АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛИЧНОСТИ МОРЯКА

Форма\r\n     \r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление\r\n                         на согласование)

Исх. N _________ от _______ 20__ г.                 

   Место   
    для    
фотографии 
           
(заверяется
  печатью) 

 \r\n                      АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n            о выдаче удостоверения личности моряка\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n(указать фамилию, имя,отчество (при наличии), если они изменялись,\r\n                         когда и где)\r\n2. Число, месяц, год рождения ______________ 3. Пол ______________\r\n4. Место рождения ________________________________________________\r\n                    (республика, край, область, населенный пункт)\r\n5. Место жительства (регистрации) ________________________________\r\n                                      (индекс, республика, край,\r\n__________________________________________________________________\r\n область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)\r\n6. Гражданство ___________________________________________________\r\n7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) _______\r\n8. Основной документ, удостоверяющий личность ____________________\r\nсерия _________ номер _________________ выдан "__" _______ 20__ г.\r\n__________________________________________________________________\r\n                      (указать, кем выдан)\r\n9. Заграничный паспорт (если имеется) серии ________ N ___________\r\nвыдан "__ " ___________ 20__ г.\r\n__________________________________________________________________\r\n                       (указать, кем выдан)\r\n10.  Получение  удостоверения  личности  моряка: первичное, взамен\r\nиспользованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).\r\n11.  Выписка  из  трудовой  книжки  и мореходной книжки о трудовой\r\nдеятельности  за  последние  пять  лет,  включая  учебу  в учебных\r\nзаведениях и военную службу:\r\n 

Месяц и год 

Должность 
и место 
работы с 
указанием 
министерства 
(ведомства) 
без сокращений,
номера 
войсковой 
части 

Местонахождение (адрес)
предприятия,организации,
войсковой части 

поступления 

увольнения 

 \r\n                              (Оборотная сторона анкеты-заявления)\r\n 

Месяц и год 

Должность 
и место 
работы с 
указанием 
министерства 
(ведомства) 
без сокращений,
номера 
войсковой 
части 

Местонахождение (адрес)
предприятия,организации,
 войсковой части 

поступления 

увольнения 

 \r\nСведения,   указанные   в   анкете-заявлении,   сверены с основным\r\nдокументом,   удостоверяющим   личность   на территории Российской\r\nФедерации, трудовой книжкой и мореходной книжкой.\r\n \r\n"__" ___________ 20__ г. _________________________________________\r\n                         (подпись, инициалы, фамилия руководителя\r\n                         организации  или кадрового подразделения,\r\n                                            телефон)\r\n \r\nМ.П.\r\n \r\nЯ  предупрежден,  что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении\r\nили  представление  поддельных  документов влечет ответственность,\r\nустановленную законодательством Российской Федерации.\r\n 

"__" ______________ 20__ г.                

        (дата)                                (подпись заявителя)\r\n\r\nЯ, _________________________________, разрешаю использование своих\r\n      (фамилия, имя, отчество)\r\nперсональных  данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и\r\nцифровой  фотографии,  в  том  числе  их передачу иммиграционным и\r\nдругим    компетентным    органам    иностранных   государств, при\r\nнеобходимости  решения  в  моих  интересах  вопросов,  связанных с\r\nидентификацией   моей   личности   с  использованием удостоверения\r\nличности моряка.\r\n 

"__" ______________ 20__ г.                

        (дата)                                (подпись заявителя)\r\n\r\nДата приема документов "__" ______ 20__ г. Регистрационный N _____\r\n \r\n_____________________________ _____________________________\r\n(должность лица, принявшего   (подпись, фамилия, инициалы)\r\n  анкету-заявление)\r\n \r\nВыдано  удостоверение  личности  моряка N RUS ___________________ \r\n                                              (указать номер)\r\n"__"_______ 20__ г.\r\n  (дата выдачи)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Инструкции (п. 12)