ПРИКАЗ ФФОМС от 16.04.2009 N 76 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 29 ДЕКАБРЯ 2007 ГОДА N 945"



Приложение N 4. СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ ПО ФИНАНСОВОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ


(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
N строк Наименование показателей За ____ год
1 Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел.
1.1 в том числе <1>:
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2 - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2 Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:
2.1 - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
2.2 - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
3 Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. руб.
3.1 в том числе:
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1 x стр. 2.1), тыс. руб.
3.2 - в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2 x стр. 2.2), тыс. руб.
4 Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб. <1>
5 Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детейсирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации, тыс. руб.
Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования
(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

<1> Указывается на дату составления сведений и подтверждается банковской выпиской.