| Наименование статей | Код строк | Количество дней, выплат, пособий | Расходы |
| всего | в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий, в случаях, установленных законодательством |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| По временной нетрудоспособности (число случаев ______), из них: | 1 | | | |
| по совместительству не по основному месту работы (число случаев ___________) | 2 | | | |
| По беременности и родам, из них: | 3 | | | |
| по совместительству не по основному месту работы | 4 | | | |
| По уходу за ребенком до полутора лет (стр. 6, 7) | 5 | | | |
| по уходу за первым ребенком | 6 | | | |
| по уходу за вторым и последующими детьми | 7 | | | |
| При рождении ребенка | 8 | | | X |
| Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | 9 | | | X |
| ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 3, 5, 8, 9) | 10 | X | | |