ПРИКАЗ ФФОМС от 18.05.2009 N 103 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ "РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС"
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА
| Страхователь | Регистрационный номер |
| Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации | | | | | | | | | | | | | | | |
| Численность неработающего населения по состоянию на 1 января 200_ г. (чел.) | |
тыс. рублей с одним десятичным знаком
| Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате на 200_ год | |
| Наименование показателя | Код стр. | За отчетный квартал | С начала года |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Остаток задолженности на начало года | 100 | /////////// | |
| в т.ч. пени и штрафы | 101 | /////////// | |
| Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в ТФОМС Всего | 110 | | |
| в т.ч. - за 1 месяц | |
| - за 2 месяц | |
| - за 3 месяц | |
| Начислено пеней и штрафов | 120 | | |
| Поступило страховых взносов на ОМС неработающего населения Всего | 130 | | |
| в т.ч. - за 1 месяц | |
| - за 2 месяц | |
| - за 3 месяц | |
| Поступило пеней и штрафов | 140 | | |
| Остаток задолженности на конец отчетного периода | 150 | /////////// /////////// | |
| в т.ч. пени, штрафы | 151 | /////////// | |
| Руководитель (заместитель руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | | |
| | Ф.И.О. | (подпись) |
| Главный бухгалтер | | |
| | Ф.И.О. | (подпись) |
М.П.
| "__" ____________ 200_ года | Исполнитель | | |
| (дата составления) | | Ф.И.О. | (подпись) |
| | Телефон | | |
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 18.05.2009 N 103