| РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ |
| | | | |
| Федеральная служба по техническому и экспортному контролю |
| 1. Заявитель (наименование и адрес) | 2. Лицензия N ____________________ |
| 3. Тип лицензии |
| 4. Срок действия лицензии до "___" ______________ |
| 5. Покупатель/продавец (наименование и адрес) | 6. Контракт (договор) от "___" _________ N _____________ |
| 7. Страна происхождения |
| 8. Страна покупателя/продавца |
| 9. Конечный пользователь (наименование и адрес) | 10. Страна конечного использования |
| 11. Страна (страны) транзита |
| 12. Наименование и характеристика (описание) продукции | 13. Код ТН ВЭД | 14. Код списка | 15. Позиция списка |
| 16. Единица измерения | 17. Количество |
| 18. Валюта контракта | 19. Статистическая стоимость |
| 20. Конечное использование продукции |
| |
| 21. Основание для выдачи лицензии |
| |
| 22. Дополнительная информация для целей контроля |
| |
| 23. Таможенный орган Российской Федерации | 24. Уполномоченное лицо, выдавшее лицензию |
| | Ф. И. О. |
| | Должность |
| | Подпись и печать | Дата |