РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ |
| | | |
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю |
1. Заявитель (наименование и адрес) | 2. Лицензия N ____________________ |
3. Тип лицензии |
4. Срок действия лицензии до "___" ______________ |
5. Покупатель/продавец (наименование и адрес) | 6. Контракт (договор) от "___" _________ N _____________ |
7. Страна происхождения |
8. Страна покупателя/продавца |
9. Конечный пользователь (наименование и адрес) | 10. Страна конечного использования |
11. Страна (страны) транзита |
12. Наименование и характеристика (описание) продукции | 13. Код ТН ВЭД | 14. Код списка | 15. Позиция списка |
16. Единица измерения | 17. Количество |
18. Валюта контракта | 19. Статистическая стоимость |
20. Конечное использование продукции |
|
21. Основание для выдачи лицензии |
|
22. Дополнительная информация для целей контроля |
|
23. Таможенный орган Российской Федерации | 24. Уполномоченное лицо, выдавшее лицензию |
| Ф. И. О. |
| Должность |
| Подпись и печать | Дата |