| Форма УПД-11 | | Оборотная сторона формы УПД-11 |
| | | |
| УТВЕРЖДЕНА | | |
| Минтопэнерго России N | | |
| | | |
| Штамп предприятия | | | Коды и значения реквизитов | | | | | | Коды и значения реквизитов |
| Форма по ОтКУД | | 2011 | | Уголь марки | | | |
| Поставщик: | | | | | | в количестве, тонн | | | |
| | объединение | | | | цифрами | |
| | | | | | | | | | | | |
| | предприятие | | | | | |
| | | | | | | | прописью | |
| Получатель: | | | | | | выписан | | | |
| | фамилия, | | | | | число | |
| | | | | | | | | | |
| | имя, отчество | | | | | месяц | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | год | |
| Порядковый номер по книге | | | | | Сумма оплаты, руб. | | | |
| | | | | | цифрами | |
| Идентификатор | (табельный номер, | | | | | | | |
| | | | | | прописью | |
| пенсионное удостов., личное дело) | | | | коп. | | | | |
| (ненужное зачеркнуть) | | | | | цифрами | |
| Номер идентификатора | | | | | по реестру N | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Адрес получателя: | | | | | Кассир | | | | | |
| | | | | | подпись | | фамилия, и.о. | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Действительна по | | | | | Уголь получил | | | | | |
| | число | | | | подпись | | фамилия, и.о. | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | месяц | | | Отпустил | | | | | |
| | | | | | | | подпись | | фамилия, и.о. | | |
| | год | | | | | | | | |
| НАКЛАДНАЯ N | | | | | | | | число | |
| | | | | | | | | | | |
| на отпуск угля | | | | М.П. | | | месяц | |
| бесплатно, по льготным ценам | | | | | | | | |
| (ненужное зачеркнуть) | | | | | | год | |
| | | | | | | | | | | |
| Контрольная сумма | | | | | Контрольная сумма | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Ответственный за выписку | | | | | | | | | | | |
| | подпись | | фамилия, и.о. | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Накладную получил | | | | | | Транспорт | | | | N | |
| | подпись | | фамилия, и.о. | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |