| Форма УПД-17 | | Оборотная сторона формы УПД-17 | |
| | | | | | | | | | |
| УТВЕРЖДЕНА | | | | | | | | | |
| Минтопэнерго России N | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | Коды и значения реквизитов | | | | | | | | Коды и значения реквизитов | |
| | Форма по ОтКУД | | 2005 | | Отпущен | | | | | | | |
| | | | | | |
| уголь | марки | | | | |
| Поставщик: | | | | | получен | | | | | | | |
| | объединение | | | | | | сорта | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | предприятие | | | | в количестве, тонн | | | | |
| Потребитель | | | | | | | | цифрами | | |
| | министерство | | | | | | | | | | |
| | | | | | прописью | | |
| | республика, область | | | | Удостоверение о качестве N | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | отрасль | | | | | | от | | | | | |
| | | | | | | | | число | | |
| | предприятие | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | месяц | | |
| Получатель: | | | | | | | | | | | | | |
| | должность | | | | | | | год | | |
| | | | | | | Погрузка | средствами поставщика (1) | | | |
| | фамилия, имя, отчество | | | | |
| | |
| | | | | | | | потребителя (2) | | |
| | | | | | | |
| | |
| Доверенность N | | | | | Контрольная сумма | | | | |
| Наряд N | | | | | | | | | | | | |
| | от | | | | | Отпустил | | | | | | |
| | | число | | | | подпись | | фамилия, и.о | | |
| | | | | | | Дата | | | | | | | |
| | | месяц | | | | | | | | | | |
| | | | | | | Получил | | | | | | | |
| | | год | | | | подпись | | фамилия, и.о. | | |
| НАКЛАДНАЯ N | | | | | | | | | | | | | |
| на отпуск угля потребителям | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | число | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | месяц | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | год | | | | | | | | | | |
| Контрольная сумма | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Ответственный за выписку | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Накладную получил | | | | | | | | | | | | |