| Порядковый номер записи | Фамилия, имя, отчество | Номер накладной на выдачу угля | Порядковый номер по книге учета | Стоимость, руб., коп. | Контрольная сумма |
| угля | доставки |
| 1 | А | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | | |
| | Печатается с оборотом без верхнего заголовка. | | |
| | Подписи печатаются на обороте | | |
| | | | | | | |