| I. Общие сведения о заявителе |
| 1 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
| 2 | Полное наименование юридического лица | |
| 3 | Сокращенное наименование юридического лица | |
| 4 | ИНН юридического лица | |
| 5 | Серия, номер и дата выдачи свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица | |
| 6 | Наименование, адрес, телефон ИМНС | |
| 7 | Код ОКПО юридического лица | |
| 8 | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц | |
| 9 | Номер и дата выдачи свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц | |
| 10 | Место нахождения юридического лица (адрес) | |
| 11 | Средства связи (телефон, факс, телетайп) | |
| 12 | Фамилия, имя, отчество генерального директора | |
| 13 | Перечень и место нахождения (адрес) обособленных структурных подразделений | |
| II. Сведения о банковских счетах |
| 15 | Рублевый счет | |
| | Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК, ИНН) | |
| 16 | Валютный счет | |
| | Реквизиты банка (наименование, юридический и фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН) | |
| III. Сведения о размере уставного капитала |
| 17 | Величина оплаченного уставного капитала (уставного фонда, паевых взносов) | |
| 18 | Сведения об учредителях организации, величина и доли их вкладов (%) | |
| 19 | Сведения о документе, подтверждающем размер полностью сформированного уставного капитала (уставного фонда, паевых взносов) | |
| IV. Сведения о сроке осуществления деятельности по перевозке грузов |
| 20 | Срок осуществления деятельности по перевозке грузов | |
| 21 | Сведения о документе, подтверждающем осуществление деятельности по перевозке грузов | |
| V. Сведения о намерении ограничить регион своей деятельности |
| 22 | Наименование таможенного органа, рамками региона деятельности которого юридическое лицо намерено ограничить регион своей деятельности (в случае, если юридическое лицо не ограничивает регион своей деятельности, указывается "без ограничений") | |
| VI. Сведения об обеспечении уплаты таможенных платежей |
| 23 | Общая сумма обеспечения | |
| 24 | Виды обеспечения обязательств, номера и даты документов, подтверждающих внесение обеспечения | |
| VII. Сведения о договоре страхования риска гражданской ответственности таможенного перевозчика |
| 25 | Общая сумма страхования | |
| 26 | Номер, дата и срок действия договора страхования | |
| 27 | Наименование страховой компании, номер и дата выдачи лицензии на право страхования ответственности таможенных перевозчиков | |
| VIII. Сведения о находящихся во владении транспортных средствах (далее - т/с) |
| 28 | Общее количество т/с, технические характеристики |
| 29 | Тип т/с | Марка т/с | Номер шасси т/с | Государственный регистрационный номер т/с | Наименование собственника т/с | Наименование арендодателя, субарендодателя т/с | Номер свидетельства о допущении т/с к перевозкам под таможенными печатями и пломбами, дата окончания срока его действия |