ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 02.07.2009 N 383н "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"



Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-ДД-09-1 КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩЕМСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА


1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол: М - 1; Ж - 2
3. Номер страхового
полиса ОМС
4. Дата рождения (число, месяц, год)
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2 _______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. _____ телефон _____
6. Место работы
телефон служебный
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить)
8. Профессия, должность
9. Прикреплен в данном федеральном учреждении здравоохранения ФМБА России для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача N строки Код врача Дата осмотра Заболевания (код по МКБ-10) Результат ДД Ф.И.О. (подпись) врача
ранее известное хроническое выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД) в том числе на поздней стадии практически здоров (I группа здоровья) риск развития заболевания (II группа здоровья) нуждается в дополнительном лечении, обследовании
амбулаторном (III группа здоровья) в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД стационарном (IV группа здоровья) в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья) санаторно-курортном
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Терапевт 01
Акушер-гинеколог 02
Невролог 03
Хирург 04
Офтальмолог 05
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать): 06

12. Лабораторные и функциональные исследования <*>

Перечень исследований N строки Дата исследования Дата получения результата 13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий
Клинический анализ крови 01
Биохимический анализ крови: 02
общий белок 03
холестерин крови 04 14. Взят под диспансерное наблюдение
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови 05 (дата)
триглицериды сыворотки крови 06 диагноз (МКБ-10)
креатинин крови 07 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:
мочевая кислота крови 08 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить)
билирубин крови 09 выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
амилаза крови 10 в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
сахар крови 11 Дата завершения ДД
Клинический анализ мочи 12 Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт цеховый)
Онкомаркер CA-125 (женщинам после 45 лет) 13
Онкомаркер PSA (мужчинам после 45 лет) 14 (фамилия, и.о.) (подпись)
Электрокардиография 15
Флюорография 16
Маммография или УЗИ молочных желез <**> (женщинам после 40 лет) 17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала 18
Дополнительные исследования 19

<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.

<**> Для учреждений здравоохранения, которым разрешено при проведении дополнительной диспансеризации в 2009 году заменить маммографию на УЗИ молочных желез.

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н