ПРИКАЗ Росстата от 07.08.2009 N 163 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ТРАВМАТИЗМОМ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ЕСТЕСТВЕННЫМ ДВИЖЕНИЕМ НАСЕЛЕНИЯ"



Форма N 1-У СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШИХ


ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШИХ
за ________ 20__ г.
(месяц)
Предоставляют: Сроки предоставления Форма N 1-У
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 07.08.2009 N 163
О внесении изменений (при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
юридические лица - органы ЗАГСа субъекта Российской Федерации: на 7 день после
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу отчетного периода
Месячная
Наименование отчитывающейся организации ___________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО
1 2 3 4
0605008

Район (город) по месту регистрации_________________________________________

Наименование показателя N строки 1-ая запись 2-ая запись 3-ья запись 4-ая запись 5-ая запись
1 2 3 4 5 6 7
N записи акта о смерти 1
Дата регистрации: число, месяц, год 2
Дата рождения: час (для умерших в 0-6 дней), число, месяц, год 3
Место рождения: субъект РФ 4
Пол: муж. - 1, жен. - 2 5
Гражданство 6
Семейное положение:
состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3 7
Образование:
профессиональное:
высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4;
общее:
среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7, не имеет начального - 8, неизвестное - 9 8
Занятость:
был(а) занят(а) в экономике:
руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; не был(а) занят(а) в экономике:
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10 9
Последнее место жительства: субъект РФ, район; город (городской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) 10 код код код код код
Дата смерти: час (для умерших в 0 - 6 дней), число, месяц, год 11
Место смерти: субъект РФ, район; город (городской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) 12 код код
код код код
Смерть наступила: на месте происшествия - 1, в машине скорой помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в другом месте - 5 13
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
Каким по счету был ребенок у матери 14
Возраст матери 15
Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, в ходе военных действий - 6, в ходе террористических действий - 7, род смерти не установлен - 8 16
Причина смерти:
а) 17
б) 18
в) 19
г) 20
д) 21
II 22
Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть - 1, врачом, лечившим умершего (врачом акушером-гинекологом, принимавшим роды, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка - для мертворожденных и умерших в возрасте до 7 дней) - 2, фельдшером (акушеркой) - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 23
Серия, N медицинского свидетельства о смерти (перинатальной смерти): 24
Дата выдачи: число, месяц, год 25
Окончательное - 1, предварительное - 2 26

Справочно: общее количество умерших ______ (чел.)

Всего листов _________

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)